近年来，随着饮食结构和生活作息的改变，颈动脉粥样硬化的发病率逐年升高，作为影响脑血管功能的主要病因，其越来越受到临床医师及患者的关注^[1]。颈动脉造影是诊断颈动脉狭窄的“金标准”^[2]，但只能判断狭窄程度，不能分析斑块性质，是有创检查且价格高昂，这些缺点限制了被广泛应用。数字减影CT血管成像（digital subtraction CT angiography，DSCTA）技术及其强大的影像后处理软件，能提供较全面的诊断信息^[3]。彩色多普勒超声（color doppler ultrasound，CDUS）因便捷、廉价、局部成像效果好的特点，成为目前颈动脉斑块筛查的主要手段^[4]。但是上述两种方法各有劣势，本研究通过分析90例患者颈动脉的影像学信息，对比DSCTA与CDUS对颈动脉粥样硬化斑块的检出率、斑块性质、狭窄程度等方面的诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年10月在我院就诊的颈动脉狭窄可疑患者90例。年龄42~92（60.2±16.6）岁，其中男性67例、女性23例。纳入标准：同一时段在本院行DSCTA及CDUS两项检查的患者。排除标准：严重肝肾功能不全和含碘造影剂过敏史患者。所有患者均于检查前签署了知情同意书。

1.2 检查方法

仪器采用荷兰飞利浦Brilliance iCT 256层螺旋CT。患者经碘敏试验后取仰卧位，头部固定于头架，先行常规断层扫描，扫描范围为主动脉弓至鞍上池上3 cm，经肘静脉注射造影剂后行DSCTA检查，造影剂采用碘帕醇（上海博莱科信谊药业有限责任公司）（370 mgI/mL），注射速率4 mL/s，剂量为1.5 mL/kg。扫描参数：扫描电压100 kV，旋转速度0.27 s，矩阵512×512，重建厚度0.9 mm。

采用荷兰飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪，选取4~8 MHz线阵探头进行CDUS检查，4~8 MHz线阵探头。患者取平卧位，头侧向检查对侧，充分暴露颈部，调节灰度至明确显示动脉内膜，常规超声确定病变位置，多切面扫查，记录斑块数量、位置、大小等情况，启动多普勒超声模式，调节多普勒声束角度保持在30~60°，观察血管及狭窄部位的血流动力学特征，计算狭窄率。斑块回声强度与其成分有关，不同成分斑块的回声强度由弱至强分别是机化的血栓、斑块内出血或脂质斑块、纤维斑块、钙化斑块^[4]。

1.3 图像分析方法及检测标准

使用EBW version 4.5专用图像后处理工作站选定ROI，并进行三维血管多平面重建及曲面重建，进行评估与测量。所有结果均由2位影像学主任医师依盲法进行诊断，意见不一致时协商达成一致。

DSCTA参照2003年北美放射年会通过的颈动脉狭窄检测标准^[5]，将颈动脉狭窄分为4个等级：轻度狭窄（狭窄率＜50%）、中度狭窄（狭窄率50%~69%）、重度狭窄（狭窄率70%~99%）、完全闭塞（狭窄率为100%）。DSCTA检查中，CT值在225~613 HU的斑块归为钙化斑块，CT值在-12~40 HU的归为脂质斑块，同时将含有脂质、钙化等多种密度值的斑块归为混合斑块^[6]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。诊断一致性使用Kappa值检验，两组间斑块分布、大小、斑块性质、狭窄程度的对比采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2位主任医师使用DSCTA对颈动脉狭窄的诊断中，有4例出现意见不一致，一致性检验Kappa值为0.906（P=0.046）。

由表 1可见，CDUS共检出218处斑块，其中钙化斑块138处、混合斑块39处、脂质斑块41处；DSCTA共检出175处斑块，其中钙化斑块133处、混合斑块30处、脂质斑块12处。典型病例的CDUS和DSCTA图像见图 1、2。

90例患者双侧颈部CDUS检查发现54例颈动脉狭窄，3例为双侧狭窄，其中轻度狭窄26例、中度狭窄10例、重度狭窄16例、完全闭塞2例。DSCTA检查发现52例颈动脉狭窄，3例为双侧狭窄，其中轻度狭窄29例、中度狭窄9例、重度狭窄12例、完全闭塞2例。DSCTA与CDUS在诊断颈动脉狭窄分度是无明显差异（χ²=0.75，P=0.861）。两种诊断方法在血管分布、斑块大小等方面的比较见表 1。

CDUS检出 < 5 mm小斑块60处，DSCTA检出25处，CDUS检出了更多小斑块，两者的差异有统计学意义（χ²=10.035，P=0.002）；两种方法检出的斑块在左、右颈部（χ²=0.058，P=0.839）及血管分布上的差异均无统计学意义（χ²=0.084，P=0.959）。

3 讨论

正常成人左、右两侧颈动脉走形及管腔大小基本一致，颈动脉分叉引起沿后壁的血流速度减慢，部分形成湍流，使血管内皮更易受损，因此颈总动脉是最易产生动脉粥样硬化斑块的位置^[7]。本研究中，左右两侧颈动脉斑块及斑块解剖位置均无明显差异。

相较于DSCTA，CDUS诊断出更多＜5 mm的斑块，虽然绝大多数此类微小斑块并不影响颈动脉的血流动力学特征^[8]，但在粥样硬化斑块筛查工作中，CDUS可以在早期检查出较小的斑块，以此提供客观证据，指导患者改善生活饮食习惯，有效预防动脉粥样硬化斑块继发的颈动脉狭窄及相关病变^[9]。本研究中，DSCTA与CDUS在诊断颈动脉狭窄的效能的比较未见明显差异，说明两种检查方法具有较高的诊断效能与一致性。

本研究发现CDUS诊断为中度狭窄及重度狭窄的患者较DSCTA多5例，回顾这5例患者，我们认为当颈动脉狭窄＞50%时，通常会出现血流动力学变化，狭窄处的涡流及高速血流引起彩色多普勒成像出现外溢伪像^[10]，因此造成了描记斑块时人为扩大了斑块描记面积，可能导致了轻度狭窄、中度狭窄的患者被诊断为中度或重度狭窄。DSCTA在原有CT血管成像的基础上有了显著的技术革新：成像时间缩短，使得成像效果更清晰；选择轻能谱纯化技术能够纯化高能射线，过滤低能射线，提高组织分辨率；选择性去除骨骼的遮蔽影响，在任意ROI进行自动化测量，因此判断狭窄程度的能力大大提高。国内外研究均认为DSCTA诊断颈动脉狭窄程度的灵敏度及特异度极高^[11-12]，然而这些研究主要集中于钙化斑块导致的颈动脉狭窄。本研究结果表明，在脂质斑块的检出中，DSCTA存在一定的不足。

颈动脉粥样硬化不稳定斑块是指易形成局部血栓和远端栓子的斑块，是脑卒中的独立危险因素^[13]。与斑块不稳定性相关的因素包括薄的纤维帽、脂质核心、斑块内新生血管等。近年来，颈动脉斑块的诊断理念已经不仅是斑块的大小，或者狭窄程度的判断^[14]，而更趋向于对斑块性质的精确判断，以此指导颈动脉支架术或动脉内膜剥脱术等的治疗方案选择^[15]。

DSCTA可以在判定管腔狭窄的同时，通过CT值的测量进一步明确颈动脉附壁斑块的性质，有效区分脂质斑块和钙化斑块等特征，以此判断斑块的稳定程度，为临床医师的治疗提供客观依据^[11]。超声成像时，钙化斑块呈片状强回声，而脂质斑块一般呈低回声，在一定程度上可以反映附壁斑块的性质。但对比发现，CDUS诊断出更多的脂质斑块，因此我们认为，脂质斑块呈低回声，与高回声的内膜对比明显，更容易做出脂质斑块的诊断；DSCTA整体显像效果好，但局部空间分辨率低于CDUS，脂质斑块形成的略高于颈动脉内中膜的隆起较难判断，而钙化斑块与周围组织形成明显的对比，因此便于判断。

综上所述，DSCTA与CDUS在诊断颈动脉斑块中均具有较高的应用价值，DSCTA对钙化斑块的诊断较为灵敏，而CDUS在早期小斑块和脂质斑块的检出中具有优势，临床医师在日常诊疗中可充分利用其各自优势，为颈动脉粥样硬化患者提供更好的医疗服务。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 孙井来负责数据的分析、论文的撰写与修订；韦成相负责研究方案的提出与设计、数据的分析；韩文淮负责数字减影CT血管成像病例的采集和数据的分析；徐杰、陈风兰负责彩色多普勒超声病例的采集和数据的分析。