2018, Vol. 42
卵巢癌是病死率最高的妇科恶性肿瘤。与CA125、超声、CT、MRI等常规检查相比，18F-FDG PET/CT对卵巢癌的诊断、分期、疗效及预后的评估具有明显的优势，它既可以显示解剖结构以精确定位肿瘤，又可以显示肿瘤细胞葡萄糖的代谢活性，指导临床采取有针对性的治疗方案。与18F-FDG PET/CT相比，18F-FDG PET/MRI有着更高的软组织分辨率，并且其为多序列成像，减少了辐射剂量。笔者对18F-FDG PET/CT及18F-FDG PET/MRI在卵巢癌中的临床应用进行综述。
1 18F-FDG PET/CT与卵巢癌 1.1 18F-FDG PET/CT对卵巢癌的诊断及分期卵巢癌的常规诊断包括血清肿瘤标志物CA125检查、超声、CT、MRI等影像检查。CA125诊断早期卵巢癌的灵敏度较高，但其特异度较低，容易出现假阳性结果。超声、CT和MRI在卵巢癌的诊断上也都有各自的局限性，对一些小病灶或复杂病灶的定性存在困难。分子影像技术的杰出代表——PET/CT在卵巢癌的诊治上具有明显优势。国内有文献报道，PET/CT可精确鉴别卵巢良性肿瘤（包括卵巢巧克力囊肿、卵巢冠囊肿、卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤、子宫阔韧带肌瘤、良性畸胎瘤、卵巢黄体囊肿等）、恶性肿瘤（卵巢浆液性囊腺癌、卵巢内胚窦低分化腺癌等）及交界性肿瘤[1]。18F-FDG PET/CT诊断卵巢恶性病变的灵敏度为94.3%，特异度为77.1%，阳性预测值为89.2%，阴性预测值为87. 1%，特异度高于CA125检测的37.1%，18F-FDG PET/CT联合癌胚抗原、CA125对卵巢癌诊断的特异度可提高至91.4%[2]。Risum等[3]对超声发现卵巢肿物且CA125升高的患者行18F-FDG PET/CT检查，PET/CT对卵巢癌诊断的灵敏度及特异度分别为100%和92%。另一项研究结果表明18F-FDG PET/CT鉴别卵巢良恶性肿瘤的准确率（92.1%）高于盆腔超声（83.0%）和腹盆腔CT/盆腔MRI（74.9%，P = 0.013）[4]。
临床上PET/CT诊断病变良恶性常用SUVmax。有研究表明，良恶性病变的术前SUVmax有显著差异。当选择SUVmax=3.97为临界点区分良恶性病变时，18F-FDG PET/CT的灵敏度和特异度分别为95.1%和86.4%。Tanizaki等[5]的研究表明，选择SUVmax=2.9作为临界点时，18F-FDG PET/CT的灵敏度为80.6%，特异度为94.6%，阳性预测值为91.5%，阴性预测值为87.1%。
18F-FDG PET/CT在卵巢癌分期中的优势已经被证实。据报道，92%患者的18F-FDG PET/CT分期与国际妇、产科联合会手术病理分期一致，且Ⅰ期、Ⅳ期患者的PET/CT分期与国际妇、产科联合会手术病理分期的符合率均为100%，Ⅲ期患者的符合率为50%，Ⅱ期患者的符合率为76%。Ⅱ期、Ⅲ期患者PET/CT诊断符合率相对较低的原因是18F-FDG PET/CT对大网膜、肝表面及膈顶种植灶的诊断灵敏度差，阳性预测值偏低，而卵巢肿瘤手术为全面探查的分期手术及肿瘤细胞减灭术，Ⅱ、Ⅲ期误差对治疗决策影响不大[6]。18F-FDG PET/CT在诊断腹膜后淋巴结转移方面显示出较高的灵敏度（93.33%）、特异度（95.83%）、准确率（94.87%）、阳性预测值（93.33%）及阴性预测值（95.83%），对临床治疗具有较大的指导意义，有利于协助临床评估是否需要行淋巴结清扫术[6]。PET/CT和全身CT的分期与国际妇、产科联合会分期评估是相同的，但与CT相比，18F-FDG PET/CT能更精确地鉴别腹膜后淋巴结转移。对于转移灶的评估，18F-FDG PET/CT的特异度优于CT[7]。Yuan等[8]的Meta分析也指出，18F-FDG PET/CT在检测淋巴结转移方面比CT及MRI更准确，其灵敏度和特异度分别为73.2%和96.7%，CT分别为42.6%和95.0%，MRI分别为54.7%和88.3%。此外，18F-FDG PET/CT在发现卵巢癌腹膜转移方面也有着不可忽略的优势。Rubini等[9]对51例发生腹膜转移的Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者同时行18F-FDG PET/CT及增强CT检查，18F-FDG PET/CT发现腹膜转移的灵敏度、特异度和准确率分别为78.6%、91.3%和84.3%，而增强CT分别为53.6%、60.9%和56.9%；对35例患者同时进行18F-FDG PET/CT和CA125检查，18F-FDG PET/CT发现腹膜转移的灵敏度、特异度和准确率分别为86.4%、84.6%和85.7%，CA125分别为81.8%、38.5%和65.7%。
1.2 18F-FDG PET/CT对卵巢癌治疗反应及复发的评估18F-FDG PET/CT可用于评估新辅助治疗后的效果。Avril等[10]的研究表明，18F-FDG PET可以预测新辅助化疗第一个疗程后的早期反应。经过第一周期化疗后SUV下降超过20%，经过3个周期化疗后SUV下降超过55%，第一和第三周期治疗后的葡萄糖代谢情况与总体生存率的升高显著相关。
卵巢癌患者治疗后复发率较高，75%~80%的Ⅲ期患者及90%~95%的Ⅳ期患者2年内出现复发[11]，60%~70%的患者在5年内死亡[12]。肿瘤复发是决定预后的主要因素之一，早期检测和复发部位的定位有助于制定最有利的治疗方案。血清CA125水平不提示关于肿瘤复发部位或复发程度的任何信息，且其灵敏度较低。Yang等[13]的研究表明，CA125作为单一指标在观察卵巢癌复发中的灵敏度仅有67.39%，特异度86.79%。大多数研究主张使用PET/CT检测卵巢癌复发，因为它比CA125水平监测具有更高的准确率。有研究报道，18F-FDG PET/CT显像诊断卵巢癌复发转移的灵敏度、准确率、特异度、阴性预测值及阳性预测值均高于血清CA125检测，而PET/CT联合CA125对卵巢癌复发转移的诊断灵敏度（98.04%）、准确率（91.80%）、阳性预测值（100%）均高于单独使用PET/CT（96.08%、90.16%、98.00%）或血清CA125（76.47%、75.41%、78.00%）检查[14]。另一项研究结果显示，18F-FDG PET/CT对卵巢癌术后复发患者的检出灵敏度、特异度、准确率较高，分别为92.7%、90.0%、93.8%。在47例CA125升高的患者中，有44例患者的PET/CT显像呈阳性，可见CA125升高时，PET/CT在发现隐匿病灶及转移病灶方面具有明显优势[15]。
一项Meta分析结果显示，18F-FDG PET/CT检查诊断上皮性卵巢癌治疗后复发的灵敏度高于MRI及CT检查，对肿瘤复发的检出率较高，尤其是对CA125升高而CT和MRI检查均为阴性的患者更有意义[16]。16例无症状的卵巢癌患者行细胞减灭术后CA125升高，PET/CT扫描结果呈阳性，其中9例患者病理结果证实为复发病灶，5例病理结果不明确，半年后复查CT均发现阳性病灶，其中1例因为半年后复查CT未显示病灶，考虑PET/CT结果为假阳性，但随访两年后发现其PET阳性区域有孤立病灶，并证实为复发病灶[17]。这表明18F-FDG PET/CT可以早期发现卵巢癌复发。近年来的研究报道，18F-FDG PET/CT诊断术后卵巢癌复发或转移的灵敏度、特异度、准确率、阴性预测值、阳性预测值分别为87.86%、75.00%、84.45%、69.24%、90.63%[18]。淋巴结，特别是腹部区域淋巴结是卵巢癌最常见的复发部位。18F-FDG PET/CT可以检测肝脏、脾脏、肺、胸膜和骨髓中的远处转移以及其他难以预见的病变，如膈上淋巴结转移[19]。
1.3 18F-FDG PET/CT对卵巢癌预后的评估卵巢癌患者的预后很大程度上取决于疾病的分期，手术后最小残留病变是更长生存期的预测指标[20]，手术后无残留病灶是整体生存的独立预测因素[21]。18F-FDG PET/CT对卵巢癌预后的评估具有很高的临床价值。Nakamura等[22]研究发现，原发性肿瘤SUVmax较低的患者较SUVmax较高患者的总生存率和无病生存率更高。用于评估治疗反应和预后的PET/ CT代谢参数包括SUVmax、代谢肿瘤体积和总病变糖酵解（total lesion glycolysis, TLG）。一项研究结果显示[23]，18F-FDG PET/CT测量的代谢肿瘤体积和TLG与无进展生存期的时间成反比。在另一项研究中，全身TLG是上皮性卵巢癌独立的预后预测因子（风险比=1.043，95%CI：1.01~1.078，P=0.011），生存分析结果显示全身TLG增加与生存期缩短显著相关（P < 0.001）[24]。
2 18F-FDG PET/MRI与卵巢癌一项Meta分析评估了18F-FDG PET/MRI检测在妇科盆腔恶性肿瘤（包括宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌）诊断、转移及侵袭中的作用，结果表明，18F-FDG PET/MRI诊断妇科恶性肿瘤的灵敏度和特异度分别为95%（95%CI：0.86~0.99）和95%（95%CI：0.74~1.00），具有较高的诊断价值[25]。大部分卵巢癌转移、侵袭部位的最大联合灵敏度和特异度（Q值）以及汇总受试者工作特征曲线的曲线下面积均较高（淋巴结转移的曲线下面积高达0.9688，Q值为0.9180），表明18F-FDG PET/MRI诊断转移侵袭病灶的总体准确率较高[25]。Grueneisen等[26]对盆腔恶性肿瘤（包括卵巢癌、宫颈癌和子宫内膜癌）患者的研究显示，使用18F-FDG PET/CT和18F-FDG PET/MRI检查24例患者，发现其中21例肿瘤复发，两种影像学检查检出肿瘤复发的准确率均为95.24%（20/21）。18F-FDG PET/CT检出病灶的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为82%、91%、84%、97%和58%，18F-FDG PET/MRI分别为85%、87%、86%、96%和63%，两者间的差异无统计学意义。此外，两种检查手段在恶性病灶和良性病灶的病灶-背景比值上的差异无统计学意义。
Kitajima等[27]选取30例治疗后怀疑复发或转移的妇科恶性肿瘤患者（宫颈癌15例，卵巢癌9例，子宫内膜癌6例），研究比较了盆腔18F-FDG PET/CT、MRI和18F-FDG PET/MRI在评估宫颈癌淋巴结转移和局部区域扩散中的表现，结果提示PET/MRI具有与MRI相当的T分期能力以及与PET/CT相同的较高的N分期能力。PET/MRI诊断盆腔局部复发的灵敏度及准确率均高于PET/CT（87.5% vs. 50.0%，93.3% vs. 73.3%），PET/MRI与PET/CT在诊断淋巴结转移方面的灵敏度、特异度和准确率的差异无统计学意义。Queiroz等[28]的研究也得到了相似的结果，在原发妇科恶性肿瘤（卵巢癌、宫颈癌、外阴癌、子宫内膜癌、子宫转移瘤、原发性腹膜癌）的诊断方面，18F-FDG PET/MRI的准确率高于18F-FDG PET/CT，差异具有统计学意义（P < 0.001），且18F-FDG PET/MRI能更好地勾画肿瘤轮廓。但两者发现区域淋巴结转移及腹膜转移的能力相近，差异无统计学意义。
在对71例妇科肿瘤治疗后患者（宫颈癌32例，卵巢癌26例，子宫内膜癌7例，外阴癌4例，阴道癌2例）肿瘤复发的影像诊断中，与单独行MRI相比，18F-FDG PET/MRI对肿瘤复发患者的诊断准确率更高（100% vs. 83.6%，P < 0.01），与PET/ MRI相比，MRI检查未发现4例（共15例）盆腔复发患者，8例（共40例）远处转移患者被错误归类到局部复发组（P < 0.001）[29]。另一项研究表明，18F-FDG PET/MRI诊断妇科肿瘤（宫颈癌18例、卵巢癌18例、子宫内膜癌2例）盆腔局部复发的准确率高于MRI（94.73% vs.73.68%，P=0.025）[30]。Beiderwellen等[31]收集19例怀疑盆腔恶性肿瘤复发患者（卵巢癌11例，宫颈癌8例），研究结果表明，18F-FDG PET/CT和18F-FDG PET/MRI均能正确识别所有恶性病变，病灶显著性评分相近（PET/CT为3.86±0.35，PET/MRI为3.91±0.28；P>0.05）。与PET/CT相比，PET/MRI在恶性（P < 0.01）和良性病变（P < 0.05）中的诊断可信度更高。另一项研究则认为，在诊断盆腔骨转移及腹膜转移方面，18F-FDG PET/MRI、18F-FDG PET/CT与盆腔MRI之间的差异无统计学意义[30]。Bagade等[32]在报道中支持使用PET/CT和PET/MRI。相较于PET/CT，PET/MRI有其独特优势，其对于肠管及输尿管相邻的淋巴结表现的更清晰，同时PET/MRI还降低了患者的辐射剂量。与PET/CT相比，PET/MRI既具备MRI的软组织高分辨率，又可以通过PET获得分子和代谢等肿瘤学生物信息描述肿瘤的微环境，PET/MRI的优势更为明显[33]。功能性的MR成像序列，如弥散加权成像，增加了组织细胞水平信息的获取，可以将肿瘤异质性增加、囊性或坏死区域、治疗后纤维化或瘢痕部位与重要的肿瘤组织区分开来，因此适用于卵巢癌的诊断[33]。其他复杂序列，如功能MRI和频谱成像均可与分子成像相结合，为卵巢癌的诊断提供重要信息[34]。Xin等[35]通过对63个腹部和骨盆病灶的PET/CT成像和59个PET/MRI成像进行对比，认为PET/MRI的图像质量更高。此外，PET/MRI还具备校正运动伪影等优点[36]。
3 小结18F-FDG PET/CT可用于卵巢癌的诊断、分期和制定治疗方案，评估治疗反应和预后。其在检测卵巢癌淋巴结转移和其他远处转移灶方面具有较高的准确率。此外，18F-FDG PET/CT可以预测化疗的早期疗效，有助于有效地检测早期肿瘤复发，为及时调整治疗方案提供依据。目前部分学者对18F-FDG PET/MRI在妇科恶性肿瘤的临床进展进行了综合研究，且部分研究证实18F-FDG PET/MRI在肿瘤诊断、分期及评估肿瘤复发转移方面优于18F-FDG PET/CT，是一种具有前景的影像学评估方法。但18F-FDG PET/MRI单独对卵巢癌的临床分期及复发评估的临床研究还较少，仍需要进一步的研究论证。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 伟负责资料查询、整理、论文撰写；于丽娟负责命题提出、论文设计、论文审阅、修改。
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