2018, Vol. 42
小细胞神经内分泌癌，又称小细胞癌，绝大部分发生在肺内。肺外小细胞癌几乎可发生于肺外的各个组织器官，约占所有小细胞癌的2%~9%，常见于胃肠道、泌尿生殖系统、头颈部、乳腺等部位[1-3]。小细胞癌发生的部位不同，其流行病学、生物学行为、临床影像特征具有明显差异[4]。女性生殖道小细胞癌最常见的发生部位为宫颈，其次为卵巢、输卵管、子宫内膜、阴道和外阴[1]。宫颈小细胞癌的发病机制尚存在争议，有研究结果显示，其发生与高危型人乳头瘤病毒（16/18）感染相关[5]。与其他宫颈恶性肿瘤相比，宫颈小细胞癌更易发生宫旁侵犯和淋巴结转移[1]。宫颈小细胞癌较为罕见，缺乏特征性影像学表现，文献报道其18F-FDG PET/CT显像多呈异常高代谢[6-9]。
1 患者资料患者女性，63岁，因“头痛7 d”入院。既往体健，无传染病史和肿瘤病史。入院后行体格检查，右颅顶部触及一质硬包块，无发红、无瘙痒；其余无明显异常。肿瘤标志物未检测。血尿常规及血生化均无明显异常。
本院颅脑CT平扫示右顶叶高密度结节影，周围伴低密度水肿带，邻近颅骨骨质破坏，考虑颅内肿瘤性病变。进一步行颅脑MRI，平扫示右顶叶稍长T1、T2信号结节，大小约3.0 cm×2.6 cm，以宽基底附于邻近脑膜，并穿过邻近颅骨内外板，邻近脑实质向内推移伴水肿带；增强MRI扫描示病灶明显强化，考虑侵袭性脑膜瘤累及颅顶骨可能性大。为进一步排除转移瘤的可能性，行18F-FDG PET/CT（德国Siemens mCT-s64）全身检查。该患者在检查前签署了知情同意书。患者空腹（血糖：5.4 mmol/L），静脉注射显像剂18F-FDG（南京江原安迪科武汉分公司，放射性活度：240.5 MBq），平静休息1 h后行PET/CT全身断层显像，显像范围为颅顶至大腿根部，2 min/床位，共6个床位，图像行衰减校正及迭代法重建，以多层面、多幅显示。PET/CT影像表现：①子宫颈明显增厚伴软组织团块，边界欠清晰，病灶大小约4.3 cm×2.7 cm，代谢异常增高，SUVmax为20.0（图 1中B~D）；②盆腔内双侧髂外血管旁见淋巴结，大小分别为11 mm×9 mm（左，SUVmax为10.4）和7 mm×4 mm（右，SUVmax为2.7）（图 1中E~G）；③全身多处骨骼（胸骨、双侧锁骨、双肩胛骨、肱骨、多发肋骨、颈胸腰椎多发椎体及附件、骨盆组成骨及股骨）见多发溶骨性骨质破坏，部分伴软组织团块形成，代谢异常增高，SUVmax为5.2~20.6（图 1中H~J为骨盆组成骨的骨转移图像）；④颅顶骨见骨质破坏，伴颅内团块及低密度水肿带，代谢异常增高，SUVmax为16.4（图 2）。综合诊断为：子宫颈恶性肿瘤性病变伴盆腔淋巴结及多发骨骼转移，建议结合宫颈活检。宫颈活检病理结果（图 3）：子宫颈神经内分泌癌（小细胞癌）。免疫组化检测：神经细胞黏连分子CD56（+）、嗜铬颗粒蛋白A（+）、细胞角蛋白CK5/6（-）、增殖细胞核抗原Ki-67阳性率约90%、P16（+）、P63（+）、突触素（+）、甲状腺转录因子1（+）。
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图 1 患者女性，63岁，宫颈小细胞神经内分泌癌18F-FDG PET/CT显像图图中，A：全身MIP图；B~D：宫颈病灶轴位CT、PET及PET/CT融合图像，CT平扫示宫颈明显增厚伴软组织团块，PET显像示病灶代谢异常增高，SUVmax为20.0（箭头示病灶）；E~G：双侧盆腔淋巴结轴位CT、PET及PET/CT融合图像，CT平扫示双侧髂外血管旁淋巴结，大小分别为11 mm×9 mm（左）、7 mm×4 mm（右），PET显像示代谢异常增高，SUVmax为10.4（左）和2.7（右）（箭头示病灶）；H~J：骨盆组成骨的骨转移轴位CT、PET及PET/CT融合图像，CT平扫骨窗示骶骨及右髂骨见骨质破坏，PET示代谢异常增高，SUVmax为16.4（箭头示病灶）。FDG：氟脱氧葡萄糖；PET：正电子发射断层显像术；CT：计算机体层摄影术；MIP：最大密度投影；SUVmax：最大标准化摄取值。 |
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图 2 患者女性，63岁，宫颈小细胞神经内分泌癌颅骨转移18F-FDG PET/CT及MRI图像图中，A~C：右颅顶部病灶轴位CT、PET及PET/CT融合图像，CT平扫骨窗示颅顶骨骨质破坏，PET示代谢异常增高，SUVmax为16.4（箭头示病灶）；D~F：右颅顶部病灶MRI图像，D为T2-Flair序列，E为T1-Flair序列，右顶叶见稍长T2、T1信号结节影，周围脑实质内见长T2信号水肿带，病灶侵及邻近颅骨，F为MRI增强扫描，示病灶呈明显强化（箭头示病灶）。FDG：氟脱氧葡萄糖；PET：正电子发射断层显像术；CT：计算机体层摄影术；MRI：磁共振成像；SUVmax：最大标准化摄取值；Flair序列：液体衰减反转恢复序列。 |
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图 3 患者女性，63岁，宫颈小细胞神经内分泌癌病理图（苏木精-伊红染色，放大倍数为20×10）图中，宫颈组织中见瘤细胞呈圆形或短梭形非典型细胞，部分成巢状或片状排列，细胞体积较小，胞质少而不明显，细胞核呈椒盐状蓝染，核仁染色不明显，内可见局灶坏死。 |
宫颈小细胞癌是宫颈恶性肿瘤中罕见的病理类型，约占所有宫颈恶性肿瘤的1%，其年平均发病率为0.06/10万[10]。宫颈小细胞癌临床表现缺乏特异性，常见症状包括异常阴道流血、流液、盆腔疼痛或压迫症状。但因病变一般不侵犯宫颈表面上皮而是以间质浸润性生长为主，常规巴氏涂片或液基薄层细胞学检查的灵敏度和特异度较低，所以该病早期不易被发现。宫颈小细胞癌的侵袭性较强，具有早期转移且进展较快的特点，其复发率高、预后较差[11-12]。
宫颈小细胞癌的影像学表现缺乏特异性，CT平扫可表现为等密度或稍低密度肿块，18F-FDG PET/CT显像多呈异常高摄取。Chen等[6]报道了25例宫颈小细胞癌患者，原发灶中位SUVmax为10.2（0~33.0）。Lin等[7]报道了5例宫颈-阴道神经内分泌肿瘤，其中1例为宫颈小细胞癌，其SUVmax为5.62。本例患者宫颈病灶CT表现为边界不清的等密度团块，18F-FDG摄取水平异常增高，SUVmax为20.0；病灶虽未侵及邻近的膀胱及直肠组织，但已有淋巴结及多发骨转移；盆腔内转移淋巴结较小，但其18F-FDG摄取异常增高。本例患者以颅内病变为首发表现，通过行18F-FDG PET/CT全身检查发现原发肿瘤位于宫颈，同时发现盆腔淋巴结转移及多处骨质破坏，综合考虑诊断为宫颈恶性肿瘤伴多发转移，通过病理学检查证实为小细胞癌，提示该患者分期较晚，预后不良。
宫颈小细胞癌在临床中较为少见，目前，关于18F-FDG PET/CT在该病中应用价值的研究较少，仅1篇前瞻性研究[6]，其余3篇均为病例报道[7-9]。Chen等[6]的研究表明，18F-FDG PET/CT可使部分宫颈小细胞癌患者的分期下调或上调，分期下调可避免患者接受过度治疗；他们发现接受规范治疗的肿瘤早期患者（Ⅰ/ⅡB）生存期较长；他们还发现，尽管PET/CT可以探测更多的远处淋巴结转移或骨转移，但晚期患者的长期生存率并未因此得到改善；研究结果显示，所有患者的中位无失败生存期为17.4个月，中位肿瘤特异性生存期为32.5个月。由于该病的特殊性以及患者数量较少的原因，18F-FDG PET/CT在预测该病预后方面的价值仍需进一步的大样本研究。
总之，18F-FDG PET/CT对宫颈小细胞癌的原发灶、淋巴结转移、骨转移及其他较隐匿部位转移病灶的探测灵敏度较高，在该病的临床管理中具有较好的应用价值。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 李崇佼负责病史收集、数据分析、论文撰写、修改及校正；田月丽、沈美娟负责病史收集、数据获取及分析；幸奠奎负责数据及图片处理；文兵、何勇负责研究命题的提出、设计、论文修改及最终版本修订。
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