分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，占甲状腺恶性肿瘤的80%以上，其侵袭性较低，预后常较好^[1]，但仍有1%~7%的乳头状癌和5%~20%的滤泡状癌在初诊时就已发生远处转移^[2]。DTC最常见的远处转移部位是肺，DTC肺转移常较隐匿，缺乏特异性的临床症状，有研究结果表明¹³¹I治疗DTC肺转移的缓解率达47%^[3]，因此早期发现肺转移病灶有利于调整¹³¹I剂量，改善预后。

有研究结果表明术后诊断性¹³¹I全身显像有助于发现残留甲状腺以及转移灶，但因其可造成“顿抑现象”而限制了应用^[4]。为避免“顿抑现象”，近年来⁹⁹Tc^mO₄^-显像被广泛应用于¹³¹I治疗前。既往研究大多集中于⁹⁹Tc^mO₄^-显像对于术后残留甲状腺的诊断^[5-6]，而对于转移灶的研究则较少，一些个案显示仅有少数转移灶可摄取⁹⁹Tc^mO₄^{- [7-8]}。而近期一些对照性研究结果显示⁹⁹Tc^mO₄^-全身显像联合局部断层融合显像对于转移灶的发现有一定意义^[9-10]，但其中肺转移灶的病例数较少。因此我们主要探讨⁹⁹Tc^mO₄^-全身显像联合颈胸SPECT/CT在DTC术后肺转移灶检出中的应用，旨在提高肺转移灶的检出率。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2013年1月至2016年1月我院核医学科收治的经临床、影像学、实验室检查及随访综合分析证实为DTC肺转移的患者34例，其中男性7例、女性27例，年龄14~73岁，中位年龄48岁。34例患者中乳头状癌29例、滤泡状癌5例，均于甲状腺全切术后行¹³¹I治疗，其中清除残留甲状腺组织治疗前患者28例，清除转移灶治疗前患者6例（其中4例患者停用优甲乐后不良反应加重，不能耐受，因此行⁹⁹Tc^mO₄^-显像，而另外2例患者则在知情同意的基础上既行了⁹⁹Tc^mO₄^-显像又行了诊断剂量¹³¹I全身显像），行¹³¹I治疗剂量为3700~7400 MBq。所有患者均在检查及治疗前签署了知情同意书。

1.2 显像方法

患者于术后或者清除转移灶治疗前停用甲状腺激素，2~3周后行⁹⁹Tc^mO₄^-全身显像联合颈胸SPECT/CT，仪器为德国西门子Symbia T16 SPECT/CT扫描仪。具体方法如下：静脉注射185 MBq ⁹⁹Tc^mO₄^- 20~30 min后，患者平躺于检查床上，采用低能高分辨率准直器，采集矩阵为256×1024，行前位及后位全身显像，随后行颈胸SPECT/CT断层融合显像，采集矩阵128×128，探头旋转360°共采集64帧，30 s/帧。患者口服3700~7400 MBq的¹³¹I（北京原子高科股份有限公司），3 d后行治疗剂量的¹³¹I全身显像联合颈胸SPECT/CT，除采用高能准直器外，其余采集参数与⁹⁹Tc^mO₄^-显像相同。

1.3 图像分析

由2名有10年以上工作经验的核医学影像诊断医师运用视觉分析法分析图像，两者意见不一致时，协商达成共识。诊断标准如下。阳性：同机CT表现为①孤立性病变，密度均匀，边缘光滑，无毛刺、分叶征或分叶不明显，或②多发性病变，两肺密布结节或细小结节，边缘光滑，密度均匀，大小不一，断层融合显像示相应病灶伴有显像剂浓聚。可疑阳性：肺部有显像剂浓聚但同机CT未发现病灶或仅有上述②CT改变，无显像剂浓聚。可疑阴性：双肺单一结节或多个但非密布结节（包括小结节、微结节或磨玻璃结节）不伴显像剂浓聚。阴性：肺部无异常显像剂浓聚，也无异常CT表现。

2 结果

34例患者中仅有2例患者在⁹⁹Tc^mO₄^-全身显像联合颈胸SPECT/CT中诊断为阳性，10例诊断为可疑阳性，22例诊断为可疑阴性。可疑阳性者均为仅有典型肺转移CT表现，即两肺密布结节或细小结节，边缘光滑，密度均匀，大小不一而无显像剂的浓聚，若将可疑阳性的患者计入，则⁹⁹Tc^mO₄^-全身显像联合颈胸SPECT/CT发现肺转移灶的灵敏度为35.3%（12/34），阳性预测值为100%（12/12）。34例患者中有11例由于上述影像学表现而增加了后续¹³¹I治疗的剂量，另外1例可疑阳性的患者由于术中发现颈淋巴结转移且患者一般情况差，不能耐受较高剂量¹³¹I治疗，因此仍采用3700 MBq ¹³¹I治疗，并未增加治疗剂量。

2例阳性患者中，1例患者为甲状腺乳头状癌术后拟行清除残余甲状腺组织治疗，术后刺激性甲状腺球蛋白为204.8 ng/mL（正常值为3.5~77.0 ng/mL），同机CT表现为左肺上叶前段及右肺下叶基底段均见软组织密度结节影，其中右肺下叶基底段结节直径为1.8 cm，左肺上叶前段结节直径约0.4 cm，且仅有右肺下叶基底段的结节伴显像剂浓聚，对该例患者采取兼顾清除转移灶治疗，给予患者5550 MBq ¹³¹I治疗，在治疗剂量¹³¹I显像中上述结节均有显像剂浓聚（图 1、图 2）；另1例患者为甲状腺滤泡性乳头状癌淋巴结转移术后拟行清除残余甲状腺组织治疗，术后刺激性甲状腺球蛋白为>1000 ng/mL，⁹⁹Tc^mO₄^-全身显像表现为双肺区浓淡不均的显像剂分布，局部断层融合显像双肺见多个类圆形软组织密度影，且均有显像剂分布，结节直径为1.0~1.8 cm，对该例患者同样采取兼顾清除转移灶治疗，给予患者7400 MBq ¹³¹I治疗。

3 讨论

肺转移的发生率在甲状腺癌远处转移中居首位，早期发现肺转移灶有利于调整¹³¹I治疗剂量，改善患者预后。

近年来⁹⁹Tc^mO₄^-由于价格低廉、半衰期较长、容易制备且不会产生“顿抑现象”而被广泛用于¹³¹I治疗前评估术后残留甲状腺的情况。既往研究结果显示，⁹⁹Tc^mO₄^-静态显像在显示残留甲状腺方面有较高的灵敏度和阳性预测值，但仅有少部分转移灶在⁹⁹Tc^mO₄^-显像中表现为显像剂浓聚^[11-12]。关于DTC转移灶仅有少部分摄取⁹⁹Tc^mO₄^-的原因，部分学者推测可能为：⁹⁹Tc^mO₄^-仅通过钠碘同向转运体被甲状腺组织或者转移灶摄取，但不能进一步地有机化，因此转移灶真正摄取⁹⁹Tc^mO₄^-较少；⁹⁹Tc^mO₄^-显像使用的放射剂量较小，由于甲状腺组织摄取⁹⁹Tc^mO₄^-的能力较转移灶强，若残留甲状腺较多，大部分显像剂均被其吸收，则会降低转移灶的显像剂摄取；⁹⁹Tc^mO₄^-显像时间较早导致了较低的靶与本底的比值；部分转移灶失分化等等^[9]。

SPECT/CT是平面与断层融合显像，可同时提供病变的解剖和功能代谢信息，为疾病的定位和定性诊断提供依据，可能有助于提高病变的检出率。Liu等^[10]对怀疑有远处转移的患者行⁹⁹Tc^mO₄^-平面显像联合SPECT/CT显像，并与治疗剂量¹³¹I显像结果进行对比，结果发现，对于肺部病灶两者均表现为阳性、可疑阳性的患者分别为2、4例，另有12例患者⁹⁹Tc^mO₄^-显像阴性（8例）或可疑阳性（4例）而¹³¹I显像阳性。而另一项研究纳入56例新近诊断的甲状腺癌术后并有¹³¹I治疗指征的患者，将⁹⁹Tc^mO₄^-平面+断层显像与治疗剂量¹³¹I显像对比，结果发现，肺部表现两者均为阳性、可疑阳性的患者分别为1、12例，有1例患者⁹⁹Tc^mO₄^-显像阴性而¹³¹I显像阳性^[9]。上述两项研究中均仅有极少数肺部病灶摄取⁹⁹Tc^mO₄^-，而通过断层融合显像可显示部分无显像剂浓聚病灶的解剖学异常，但上述研究的样本量均较小，且肺转移病灶均未经随访证实，仅仅是将⁹⁹Tc^mO₄^-显像与治疗剂量¹³¹I显像进行对比。而本研究中34例肺转移患者均为确诊的病例，其中仅有2例摄取⁹⁹Tc^mO₄^-，通过颈胸断层融合显像发现了另外10例肺转移患者病灶的结构异常，从而使得检出DTC肺转移灶的灵敏度达到35.3%，并改变了11例患者后续¹³¹I治疗的剂量。因此，⁹⁹Tc^mO₄^-平面+断层显像有助于发现部分无⁹⁹Tc^mO₄^-浓聚的肺转移病灶，从而提高肺转移灶的检出率，调整部分患者的治疗方案，改善预后。

分析本研究中⁹⁹Tc^mO₄^-全身显像阳性的2例患者，其中1例显像剂浓聚仅见于直径为1.8 cm的结节，而其他直径较小的结节则无显像剂浓聚；另1例患者结节直径为1.0~1.8 cm，均有显像剂浓聚。因此，较大的结节可能更倾向于出现显像剂浓聚，这可能与较大结节中含转移的甲状腺癌组织较多以及部分容积效应有关。

本研究的局限性在于忽略了残留甲状腺量以及其他部位转移灶对肺部转移灶在⁹⁹Tc^mO₄^-全身显像中显示的影响，是否有甲状腺残留、残留量的多少以及有无淋巴结转移、淋巴结转移灶的大小都可能影响肺部转移病灶的检出。

综上所述，仅有少数肺转移灶在⁹⁹Tc^mO₄^-全身显像中有显像剂浓聚，直径较大的病灶可能更易浓聚⁹⁹Tc^mO₄^-，⁹⁹Tc^mO₄^-全身显像联合颈胸SPECT/CT有助于检出无放射性浓聚的肺转移灶，从而调整该部分患者的¹³¹I治疗剂量，改善预后，因此，当DTC患者怀疑有肺转移时应考虑在行⁹⁹Tc^mO₄^-全身显像时加做局部断层融合显像。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 邓玮玮负责论文方法的建立、论文撰写及修订；朱娅华、范敏负责实验数据的收集；张春银负责论文的修订及审阅。