2018, Vol. 42
2. 210029 南京, 江苏省人民医院核医学科PET/CT中心
2. Department of Nuclear Medicine PET/CT Center, Jiangsu Province Hospital, Nanjing 210029, China
原发性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）是一种累及单侧或双侧肺（实质或支气管）的淋巴细胞恶性克隆增生性疾病，肺是结外淋巴瘤好发部位之一，仅次于胃肠道。PPL最常见的病理类型为黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤，而原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤临床相对少见。目前，有关原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤的CT报道多见[1-2]，但由于缺乏特异性，诊断较困难，而有关18F-FDG PET/CT显像报道少见[3]，本病例分析1例确诊为原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤的18F-FDG PET/CT影像学表现及鉴别诊断，以提高诊断水平。
1 患者资料患者男性，74岁，因“发热、咳嗽，伴气喘1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现低热，体温37.8~38.2 ℃，伴咳嗽，偶有咳痰、气喘。当地医院胸部CT平扫提示右肺上叶占位，双侧胸腔积液，考虑原发性肺肉瘤样癌可能。该患者在治疗前签署了知情同意书。实验室检查结果：胸水生化结果乳酸脱氢酶310.0 U/L，腺苷脱氨酶40.0 U/L；胸水涂片示大量淋巴细胞、单核细胞，未见明显异型细胞；痰涂片未见抗酸杆菌；结核感染T细胞检测结果为阴性。为明确肺内病变性质及评估全身情况，行18F-FDG PET/CT检查，禁食6 h，检测患者的血糖值为5.3 mmol/L，按照3.7 MBq/kg静脉注射18F-FDG 0.28 GBq[2]，平躺静卧60 min后开始显像，显像仪器采用德国Siemens Biograph 16 PET/CT显像仪，先行CT扫描，再行PET数据采集。CT扫描参数：电压140 kV，电流160 mA，螺距1.375，层厚4.25 mm，重建厚度3.7 mm；PET采集参数：根据患者身高采集7个床位，2 min/床，采用三维模式进行采集。PET/CT结果示：右肺上叶支气管开口处有大小为8.0 cm×7.3 cm巨大软组织团块影，边缘光滑、密度欠均匀，其内见小点状低密度影及多发点状钙化灶，SUVmax为26.2，纵隔内第2、3A、4R、5、7、10区有多发钙化淋巴结，SUVmax为3.0（图 1中A~H）。PET/CT诊断为原发性肺肉瘤样癌。为明确病变性质行右肺上叶肿块穿刺活检，病理结果示：弥漫性淋巴细胞样细胞浸润伴大片坏死，诊断为恶性肿瘤；免疫组化结果：CD3（-），CD20（++），CD43（-），CD23（-），Ki-67（60%+），CD10（+），Bcl-2（+），多发性骨髓瘤癌基因1（+）（图 1中I）。本例患者符合恶性淋巴瘤，弥漫大B细胞型，生发中心亚型。
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图 1 患者男性，74 岁，原发性肺淋巴瘤患者 18F-FDG PET/CT 图像和病理图（苏木精-伊红染色，×100） 图中，A~D 分别为 PET、CT、PET/CT 肺窗图像和 MIP 图像。PET/CT 结果示，右肺上叶支气管开口处有一巨大软组织肿块影，边缘光滑，放射性摄取异常增高，SUVmax 为 26.2；E~H 分别为 PET、CT、PET/CT 纵隔窗图像和 MIP 图像。PET/CT 结果示，右肺上叶肿块（短粗箭头），密度不均匀，肿块内见多发点状钙化灶（短粗箭头），纵隔内 3A 区（细短箭头）、4R 区（细长箭头）、5 区（粗长箭头）多发钙化淋巴结影，放射性摄取 轻度增高，SUVmax 为 3.0；I：病理图。光镜下示弥漫性淋巴细胞样细胞浸润伴大片坏死。MIP：最大密度投影。 |
PPL占肺部原发性恶性肿瘤的0.3%，在所有淋巴瘤中占比不到0.5%[4]。原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤好发于成人，中位年龄约60岁，儿童少见。患者常有肺部症状，如呼吸困难、咯血、胸痛或全身症状。本例患者临床表现为发热、咳嗽，伴气喘，与文献报道相似[4]。
目前，原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤的CT影像学表现文献报道多见，主要为以下4种类型：①结节肿块型；②肺炎或肺泡型；③间质型；④粟粒型[2]。结节肿块型病灶的特点为：病灶大多数为散在、多发，边界清晰，边缘光滑，密度均匀，钙化少见。而原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤的18F-FDG PET/CT表现文献报道少见[5]。Agarwal等[5]报道了2例肺弥漫大B细胞淋巴瘤患者，伴有胸痛、干咳、发热等症状，18F-FDG PET/CT检查示肺内孤立性肿块、密度均匀，18F-FDG摄取异常增高。本例患者18F-FDG PET/CT表现为右肺上叶孤立性肿块，尽管病灶边缘光滑，但是病灶内可见散在钙化，这与淋巴瘤钙化少见的特征不同，从而易误诊为其他恶性肿瘤。笔者分析认为本例患者可能是钙化先于淋巴瘤出现，淋巴瘤病灶包绕钙化生长，而本例患者18F-FDG摄取明显增高，符合肺弥漫大B细胞淋巴瘤的特点。
原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤少见，结合本例患者特点，其鉴别诊断需与肺癌、肺肉瘤、活动性肺结核相鉴别[6]。肺癌PET/CT多表现为分叶状肿块，病灶边缘多有毛刺，常有胸膜凹陷征及周围淋巴结转移，并侵犯邻近组织，18F-FDG代谢明显增高，肿瘤较大时坏死常见，18F-FDG摄取呈“环形”；而本例患者表现为类圆形肿块，边缘光滑，虽然体积较大但坏死较少，18F-FDG摄取尚均匀，不难与肺癌鉴别。肺肉瘤多发生于青壮年，边缘清楚、光整，肿块内多可见钙化，多为局限性侵犯及血行转移，极少淋巴结转移[7]，Boulteh等[8]研究发现肺滑膜肉瘤的18F-FDG摄取略增高，SUVmax为1.3，18F-FDG摄取一般低于PPL；本例患者为老年男性，18F-FDG摄取明显弥漫性增高，且无局部侵犯及转移。活动性肺结核多发生于青壮年，常无明显症状，一般为单发圆形或类圆形结节灶，密度均匀，周围多见卫星灶，钙化发生率较高，结核相关检验阳性，且活动性肺结核球常呈18F-FDG高摄取，部分中心坏死区呈18F-FDG分布缺损[9]。本例单发结节，密度尚均匀且伴有钙化，易与结核瘤相混淆，但患者为老年男性，有发热、咳嗽伴气喘等临床症状，痰涂片、结核感染T细胞检测均为阴性，结节周围无卫星病灶，18F-FDG弥漫性均匀摄取。
综上所述，18F-FDG PET/CT能够为原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断提供依据，对肺内单发肿块伴钙化影，18F-FDG摄取弥漫性均匀增高的病变，要考虑到原发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤的可能，最终确诊仍需病理学检查。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 来瑞鹤负责论文撰写、修改；丁重阳负责命题的提出、数据的获取及论文审阅。
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