2018, Vol. 42
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是常见的心血管疾病，其发病率及病死率逐年升高。临床上多采用冠状动脉（简称冠脉）造影作为诊断“冠心病”的金标准，但冠脉造影主要反映解剖学改变，存在一定的片面性。核素心肌灌注显像被认为是冠心病的早期诊断、危险度分层、预后判断的有价值的检查方法[1]。其中，门控心肌灌注显像（gated myocardial perfusion imaging，GMPI）可全面提供心肌血流灌注情况、心脏舒缩功能参数，还可通过相位分析获得反映心肌收缩同步性参数[2-3]。笔者拟采用GMPI得到的负荷总积分（summed stress score，SSS）及相位参数评估冠心病患者的冠脉病变程度。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2016年3月至2017年7月因胸痛入我院的确诊或可疑冠心病患者89例，其中男性52例，女性37例，年龄为32~78（53.7±12.9）岁。经冠脉造影确诊冠心病患者52例（59%，冠心病组），即左主干、前降支、回旋支、右冠脉或其主要分支的血管直径狭窄≥50%，其中陈旧性心肌梗死患者4例；冠脉硬化者26例（29%，冠脉硬化组），即上述血管直径狭窄为0~50%；冠脉血管完全正常者11例（12%，正常组）[4]。入选条件：先后行负荷-静息GMPI和冠脉造影，两项检查时间间隔不超过3个月。排除条件：（1）进行过血运重建术；（2）既往有先天性心脏病、瓣膜病、心肌病、心肌桥等可导致心肌缺血、心功能改变的疾病；（3）因心律失常而不能完成GMPI。89例患者的分组及基本临床情况见表 1。本研究已通过我院伦理委员会审批并取得患者及家属知情同意，审批编号：2016-16。
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表1 89例入组患者的分组及基本临床情况 Table 1 Comparison of the basic clinical situation of 89 cases of patients enrolled |
采用德国西门子公司Symbia T16型双探头SPECT/CT仪。显像剂为郑州原子高科有限公司提供的99Tcm-MIBI（放化纯度>95%，注射剂量为740~1110 MBq）。受检者检查前至少停用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类等影响心率或扩张冠脉的药物24 h。采用两日法在空腹状态下先后行静息及负荷GMPI，负荷GMPI采用分级式次极量踏车运动试验，达到最大心率的85%或患者出现心绞痛、呼吸困难、心律失常、血压下降、心电图ST段下移>1 mm等情况时，即可注射显像剂。图像采集于静脉注射显像剂后90 min进行。采集条件：矩阵64×64，双探头呈90°，共采集180°，6°/帧，每个心动周期采集16帧，40 s/帧。采用Flash三维迭代重建法获得衰减校正及散射校正后的心脏短轴、水平长轴、垂直长轴图像。
1.3 图像分析由两位具有主治医师或以上职称的核医学医师独立分析负荷心肌灌注图像，采用17节段目测半定量法得出SSS，如两者意见不同则请第3位医师共同判断。通过Cedars-Sinai定量门控心肌断层显像软件获得静息及负荷状态下的相位参数，即相位直方图带宽（bandwidth, BW）、相位标准差（standard deviation, SD）和熵。
1.4 冠脉病变程度评价采用Gensini积分法[5]，对冠脉各支病变程度进行定量评定，即每处病变的积分为狭窄程度评分乘以病变部位评分，每例患者的积分为所有病变积分的总和。将积分为0者记为A组，积分大于0者以三分位点（5.2、20.0）分为B、C、D组，即将样本分为积分逐渐增高的4组：A组积分为0，B组为0＜积分≤5.2，C组为5.2＜积分≤20.0，D组为20.0＜积分≤52.0。
1.5 统计学方法采用SPSS15.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不符合者以中位数（第25百分位数，第75百分位数）[M（P25，P75）]表示。（1）多组间相位参数经数据转换后采用单因素方差分析，SSS的比较采用Kruskal-Wallis检验；（2）相位参数与Gensini积分的相关性采用Pearson积矩相关分析，SSS与Gensini积分的相关性采用Spearman秩相关分析；（3）以Gensini积分为因变量，SSS及相位参数为自变量进行多因素分析，因自变量间存在共线性问题，采用岭回归分析；（4）组内静息、负荷之间的相位参数的比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 冠心病患者的冠脉造影结果52例冠心病患者中单支病变者26例（50%），双支病变者14例（26.9%），三支病变者12例（23.1%）。Gensini积分为4.0~52.0分，其中，24例（46.1%）为4.0~19.5分，21例（40.4%）为20.0~36.0分，7例（13.5%）为36.5~52.0分（表 2）。
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表2 52例冠心病患者的冠状动脉造影结果(例） Table 2 Coronary angiography of 52 cases of coronary heart disease (case) |
89例患者的Gensini积分为0~52.0分，中位数为9.0分。表 3结果显示，SSS、BW、SD和熵随Gensini积分的增高整体呈上升趋势，除A组与B组之间的差异无统计学意义（统计量分别为-0.191、-1.718、-0.950和-1.646，均P＞0.05），其余各组间差异均有统计学意义（统计量范围分别为-5.142~-0.734、-10.403~-5.096、-10.009~-4.697和-8.687~-4.310，均P＜0.001）。典型GMPI图像见图 1、图 2。
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图 1 冠状动脉血管正常组患者的负荷-静息门控心肌灌注图 Figure 1 Stress and rest GMPI bull's eye plot and phase histogram of a patient in the normal group 患者男性，46岁，Gensini积分=0。图中，A：灌注图；B：靶心图，负荷总积分=0；C：相位直方图，带宽=12.0毅，标准差=2.7毅，熵=15%。 |
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图 2 冠心病组患者的负荷-静息门控心肌灌注图像 Figure 2 Stress-rest GMPI bull's plot eye and phase histogram of a patient with coronary heart disease 患者男性，53岁，Gensini积分=18.0。图中，A：灌注图；B：靶心图，负荷总积分=6；C：相位直方图，带宽=42.0毅，标准差=10.6毅，熵=46%。 |
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表3 门控心肌灌注显像各参数与冠状动脉病变程度的对比 Table 3 Gated myocardial perfusion imaging parameters and the severity of coronary lesions comparedGated myocardial perfusion imaging parameters and the severity of coronary lesions compared |
在冠心病组中，SSS、静息BW、SD、熵与Gensini积分呈正相关（r=0.750、0.747、0.671、0.695，均P＜0.05）。而在冠脉硬化组和正常组中，GMPI各参数与Gensini积分无明显相关性。
2.4 GMPI各参数与冠脉病变程度的多因素分析对89例患者的岭回归分析结果显示，BW与冠脉病变的关联最明显，其他依次为SSS、熵和SD（t=6.692、3.688、3.559和2.896，均P＜0.05）（表 4）。
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表4 89例患者的门控心肌灌注显像参数与冠状动脉病变程度的多因素分析 Table 4 Multivariate analysis of gated myocardial perfusion imaging parameters and severity of coronary lesions in 89 cases |
SSS及静息BW、SD、熵在冠脉硬化组和正常组间的差异无统计学意义（统计量分别为0.000、1.462、0.812和1.422，均P＞0.05），而在冠心病组和冠脉硬化组（统计量分别为-4.415、8.299、8.176和6.752，均P＜0.001）、冠心病组和正常组（统计量分别为-3.087、7.591、6.797和6.427，均P＜0.001）之间的差异均有统计学意义（表 5）。
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表5 门控心肌灌注显像各参数在3组间的比较 Table 5 Gated myocardial perfusion imaging parameters of the three groups |
静息与负荷BW（39.9°±22.1°、40.3°±22.9°）、SD（12.3°±8.1°、12.4°±8.2°）、熵（35.6%±10.3%、35.9%±11.0%）之间的差异均无统计学意义（t=0.283、1.121和0.726，均P>0.05）。
3 讨论目前，对于冠心病的诊断有多种方法，其中以冠脉造影作为诊断的金标准，但其为有创性检查，且价格较昂贵，对操作者的技术要求高。GMPI作为一种简便、无创、相对廉价的影像学检查方法，在临床上应用广泛。大量临床研究结果表明，SSS、左心室射血分数等参数在冠心病危险度分层及预后判断上有一定价值[6-7]，但有关GMPI相位分析与冠脉病变程度间的对比研究甚少。本研究结果显示，随着SSS、BW、SD及熵的增高，Gensini积分逐渐增高，提示冠脉病变程度加重。相关分析结果显示，SSS是反映冠脉病变严重程度最显著的参数，冠心病组的SSS、BW、SD、熵与Gensini积分呈显著正相关，提示SSS、BW、SD、熵对评估冠心病患者冠脉病变程度具有重要价值。而多因素分析结果显示，BW是冠脉病变严重程度的最强预测因子，其次是SSS。此外，熵也是一个不能忽视的参数，其与心肌收缩的混乱程度有关，在一定程度上可以反映冠脉病变程度，但当前国内外对此参数的研究甚少。有研究结果表明，SSS与冠脉狭窄程度呈显著正相关，对诊疗功能相关冠脉病变具有实用价值[8-9]。Lin等[10]对163例可疑冠心病患者行CT血管造影和心肌灌注显像，结果显示在中、低危患者中，冠脉斑块与心肌缺血密切相关。有关研究结果亦证实，SSS是不良心脏事件发生的独立预测因子[7, 11]。Holman等[12]研究表明，随着冠脉疾病严重程度的增加，心肌收缩同步性逐渐减低。在本研究中，冠心病组的SSS、BW、SD、熵均显著大于冠脉硬化组，且差异有统计学意义，而冠脉硬化组的BW、SD、熵均大于正常组，但差异无统计学意义。由此可见，心肌灌注水平越低，心肌收缩不同步性越差、收缩混乱程度越重，提示冠脉病变程度越重。因冠脉狭窄引发局部心肌血供减少或心肌细胞功能改变而导致的心肌缺血在负荷GMPI中表现为SSS增高，这也是左室心肌收缩不同步的因素之一[13]。相关文献结果亦表明，左室心肌收缩不同步与心肌灌注异常有关，可导致一系列病理生理变化及心功能恶化[14-15]。当出现固定性缺损、部分可逆性缺损时，3种不同类型的心肌同时存在，导致左室心肌收缩同步性减低[13]。另有研究结果表明，在无心肌缺血症状的患者中，左室收缩不同步可作为早期左室功能障碍的标志，同时也是心血管不良事件的独立预测因子[16-17]。因此，在中重度冠心病患者中，静息状态下的相位参数可在一定程度上反映出心肌缺血程度和预后情况。有研究者报道，在冠心病患者尚未出现QRS波改变或心肌梗死时，左室心肌收缩同步性即已经减低[18]。因此，在冠脉硬化患者中，BW、SD、熵对评估其冠脉病变严重程度有一定参考价值。此外，本研究结果提示，在冠脉硬化组中，GMPI各参数与Gensini积分无明显相关性。可能的原因是，尽管部分患者出现冠脉硬化及轻度狭窄，但冠脉血流量未明显减少，尚足以维持心肌细胞的正常功能。
本研究结果还显示，静息及负荷GMPI所得的相位参数之间的差异无统计学意义，既往已有研究结果也证实了这一点[2, 19]。本研究中采集与注射显像剂的时间间隔为90 min，心功能及相位参数是通过左室室壁运动时靶区框画心室面积来计算的，因此无论静息还是负荷显像，图像采集时反映的均为静息状态下的相位。Chen等[20]对25例心肌缺血患者采用双嘧达莫药物负荷后极早期采集的GMPI较静息时的同步性更差。由此进一步推测，采集与注射显像剂的时间差是影响负荷与静息GMPI相位参数差异性的因素之一。
综上所述，GMPI SSS及相位分析参数与冠脉病变程度存在一定的相关性，静息、负荷GMPI相位分析对评价左室收缩同步性的价值相当。对于临床可疑或确诊冠心病患者行负荷及静息GMPI，可“一站式”评估左室心肌灌注情况、心脏舒缩功能和收缩同步性，在一定程度上判断冠脉病变范围及程度，对随后是否有必要行冠脉造影有一定的参考价值。本研究的不足之处在于，中重度冠脉狭窄的病例数较少，可能造成一定程度的结果偏倚，且未探讨冠脉狭窄所致的不同区域心肌缺血、心肌梗死对相位分析参数的影响，尚需大样本研究。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 崔博负责现场试验、数据收集与分析、论文撰写；刘保平负责方法建立、论文审阅；谢新立、王瑞华负责论文审阅。
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