[病例一] 1 简要病史与相关检查

患者女性，45岁，主诉腹胀1月余。患者1月余前出现无明显诱因腹胀，无腹痛、腹泻等其他明显症状，10 d前外院腹部超声显示上腹部腹膜后多发实性团块，最大者约为3.8 cm×2.0 cm，性质待定。患者既往体健，否认肿瘤家族史。体格检查：双侧颈部及腹股沟可扪及肿大淋巴结。腹部CT显示：腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结。血常规、肝肾功能大致正常。血清乳酸脱氢酶正常，其他未见明显异常。

2 PET/CT影像学表现

由图 1可见，（1）淋巴结：右侧腮腺区，双侧颈部、腋下，左侧胸小肌后，纵隔内及双侧肺门，双侧内乳区、心膈角、膈脚后，腹腔及腹膜后，双侧髂脉区、腹股沟区，双上臂及臀部肌肉间多发高代谢结节及肿物；结节密度及代谢分布较均匀，CT值为36 Hu、SUV_max=13.8，结节边界欠清、部分融合成团块状（大者位于腹腔约4.0 cm×2.3 cm），且无明显坏死、钙化。（2）肝脏和脾脏体积、密度未见明显异常，PET显像可见弥漫性高代谢浓聚，SUV_max=6.5。（3）中轴骨密度欠均匀，双侧股骨髓腔密度略增高，PET显像略见放射性浓聚，SUV_max=3.0。

[病例二] 1 简要病史与相关检查

患者女性，50岁，主诉发现肺部肿物1周。患者1个月前曾患“上呼吸道感染”，后出现间断性、刺激性干咳，无胸闷、胸痛，无发热、咳血等其他明显症状，后持续加重，外院胸部CT显示“双肺多发结节伴纵隔、双肺门多发淋巴结肿大，肺癌？”，当地医院予以消炎治疗后未见明显好转，为明确诊断及进一步治疗入院。患者既往乳腺纤维瘤术后5年，否认其他病史；有肿瘤家族史，其母亲及外祖母均死于肺癌。血常规、肝肾功能大致正常；肺部肿瘤标志物正常；痰涂片未见抗酸杆菌；支气管镜（左下叶及右上叶口内刷片）细胞学检查可见少量可疑异型细胞，建议再检。

2 PET/CT影像学表现

由图 2可见，（1）淋巴结：纵隔内及双侧肺门多发高代谢结节及肿物；结节密度及代谢分布较均匀，CT值为32 Hu、SUV_max=18.6，结节多数较孤立、边界尚清晰（大者约3.3 cm×2.2 cm），无明显坏死、钙化，纵隔肿大淋巴结以中下纵隔为主，双肺门受累，较为对称。（2）肺：双肺多发结节，部分呈高代谢（较大者位于右肺上叶，CT值为51 Hu，边缘略毛糙、略见浅分叶，SUV_max=7.1，大小约为0.8 cm×0.7 cm）。肺结节多数分布于支气管血管束旁，部分处于叶间裂和胸膜下。（3）骨：全身多发骨质密度不均，以右锁骨、胸骨、双肩胛骨、双第8肋骨、第6胸椎、第1腰椎、双髂骨、骶骨、右髋更臼更为显著，呈明显高代谢，SUV_max=7.9，骨质破坏不明显、未见明显溶骨及成骨性改变。（4）脾脏体积不大、密度未见明显异常，PET显像可见弥漫性高代谢浓聚，SUV_max=4.5。

[影像学诊断]

病例一：①恶性淋巴瘤；②结节病；③其他。

病例二：①结节病；②肺癌伴淋巴结、双肺、骨多发转移；③恶性淋巴瘤。

[病理诊断]

病例一、二病理学诊断均为炎性肉芽肿性病变，结节病（图 3）。

[讨论辨析]

结节病最常见的受累部位是淋巴结，尤其是纵隔及双肺门淋巴结，并且多表现为两侧基本对称，在易感人群中发现特征性分布的淋巴结肿大，常常提示结节病^[1]。受累的淋巴结一般呈圆形或椭圆形、较孤立、边界清晰，很少出现融合；结节密度较均匀、少见坏死、可伴有钙化；PET显像放射性浓聚分布较均匀，浓聚程度不等，其SUV与恶性肿瘤难以区分。除淋巴结外的常见累及部位是肺，表现形式多种多样，可以是微小结节、结节、团块或实变、磨玻璃影（较少见）、呼吸道异常（支气管狭窄或闭塞、马赛克灌注、空气潴留等）、网格影或纤维化改变；病灶分布于淋巴管周围，以支气管血管束周围、胸膜下/叶间裂以及小叶间隔多见；PET显像放射性浓聚程度不等，可无明显浓聚。其他脏器受累相对少见且报道不一，诸如肝脏、脾脏、心脏、肾脏、眼睛、胸膜、心包膜、涎腺、胃肠道、骨、骨髓、皮肤及肌肉等，其中累及胸外的结节病患者大约占25%~50%，且通常合并有胸内病变^[2]。

病例一因腹胀就诊，PET/CT影像学表现给我们的第一印象是恶性淋巴瘤或其他血液系统疾病，主要源于全身广泛淋巴结肿大，伴有肝脏、脾脏呈弥漫性高代谢，中轴骨及骨髓的PET高代谢表现，结合血常规、临床症状等考虑为恶性淋巴瘤的可能性最大。但患者除腹胀外，无发热等淋巴瘤的B症状，血常规及其他血清指标（如乳酸脱氢酶等）未见明显异常，肝脏、脾脏虽呈弥漫性高代谢摄取，但体积增大并不明显。患者为45岁女性，处于结节病好发年龄，且影像学结果显示纵隔、双肺门肿大淋巴结具有结节病的特征。综上分析，我们考虑恶性淋巴瘤的可能性大，结节病不能除外，建议结合淋巴结活检及实验室相关检查进行诊断。患者之后行右颈部淋巴结活检病理结果显示：淋巴结肉芽肿性炎；血清血管紧张素转化酶（angiotensin converting enzyme, ACE）在正常范围；结核菌素（PPD）试验以及T细胞酶联免疫斑点（T-SPOT.TB）试验结果均呈阴性。患者行腹腔镜下腹腔内肿物切检术，术后病理结果提示肉芽肿性病变，结节病可能性大。后行激素治疗，治疗后3个月复查胸、腹部CT，原增大淋巴结较前明显减小、减少；治疗后6个月及1年后再次复查胸、腹部CT均未见明显肿大淋巴结。

病例一患者从病理诊断以及治疗后随访结果来看，明确了结节病的诊断。影像学检查未能首诊结节病，主要原因有以下几点：（1）未见明显肺部受累征象；（2）由于结节病累及肝脏、脾脏时多表现为弥漫性分布的高代谢结节、大小较均匀，亦可呈整体弥漫性高代谢表现，此时则与淋巴瘤累及肝脏、脾脏时不易鉴别^[3]；（3）¹⁸F-FDG PET显示骨及骨髓受累的结节病患者中以中轴骨受累为主，仅有6%的患者CT显示形态学异常，这是因为结节病本身是一种免疫性的肉芽肿性炎，脾脏和中央骨髓（尤其是脾脏）可能由于生理功能需求的增加而出现代谢弥漫性轻度增高，并且可出现脾大^[4]。因此，结节病伴有肝脏、脾脏、骨及骨髓受累时与恶性淋巴瘤的影像学表现相似、难于鉴别，需从其他受累部位的影像学表现入手找出二者的不同。ACE是目前最常用来评价结节病活动性的指标，大约78%的结节病患者出现血清ACE异常升高，因此单纯以血清ACE值高低来诊断结节病及判断其活动性并不可靠^[4]，而Keijsers等^[5]研究结果显示，¹⁸F-FDG PET/CT对活动性结节病诊断的灵敏度为94%。因此，病例一患者正是由于受累部位不典型、受累表现不典型、血清学指标阴性而导致影像学诊断困难。

病例二因咳嗽、CT检查发现肺肿物就诊。PET/CT影像学表现给我们的第一印象是结节病，因为它具备典型结节病的影像学特征：纵隔及双肺门对称性淋巴结肿大；伴有肺内侵犯（表现为多发结节状，多数分布于支气管血管束旁，部分处于叶间裂和胸膜下）；伴有多发骨受累，但所见骨质仅仅表现为密度不均、未见明显溶骨及成骨性改变；脾脏受累表现为PET呈弥漫性高摄取代谢，体积并未增大。总的来说影像学表现符合结节病，但是是否还有其他可能的诊断呢？患者为50岁女性，具有肿瘤家族史，属于肺癌高危人群；血清肺癌标志物正常；发现肺结节后当地医院给予消炎治疗，之后1月余咳嗽症状未见好转，病灶未见减小，反而有轻度增大趋势；支气管镜（左下叶及右上叶口内刷片）细胞学检查可见少量可疑异型细胞；CT显示双肺多发结节中较大者边缘略毛糙，略见浅分叶。因此不能完全排除肺癌伴多发转移的可能性。本例患者PET/CT影像学表现也是恶性淋巴瘤的常见表现，恶性淋巴瘤累及肺的表现多种多样，缺乏特征性的影像学表现，需要结合全身其他部位受累的情况进行分析、鉴别，鉴别点见上不再赘述。综上分析，本例患者的影像学诊断为结节病可能性大，恶性淋巴瘤及肺癌伴多发转移不完全除外，建议结合活检进行诊断。患者之后查血清ACE高于正常值上限3倍，行纵隔镜活检术，术后病理结果提示肉芽肿性病变，结节病可能性大。患者行激素治疗后5个月复查PET/CT显示（图 4）：纵隔及双肺门多发淋巴结较前明显减小、减少，PET显示放射性浓聚程度较前明显减轻；原全身诸骨多发骨质密度不均此次未见明确显示，PET未见放射性浓聚；原双肺多发结节消失；脾脏形态、密度及代谢均未见明显异常。病例二患者从影像学、病理学诊断以及治疗后随访结果来看，结节病的诊断明确，影像学、病理学和血清ACE检查结果一致、互相佐证。这是一例相对典型的、多系统累及的结节病，但在诊断时要注意与恶性淋巴瘤、肺癌及结核等其他多系统疾病的鉴别。

在临床工作中，当¹⁸F-FDG PET/CT显像出现多系统累及的高代谢病变时，诊断恶性疾病（如恶性淋巴瘤、实体肿瘤伴多发转移等）的可能性会更大一些，但不能盲目得出唯一诊断，一定要仔细分析是否有良性可能。诊断良性疾病（如结节病、结核等）时往往需要更加谨慎，需要具有更多的诊断依据，包括影像学特征、临床症状和体征、实验室检查等，不能单靠肿瘤标志物高低来判定是不是肿瘤，亦不能单纯以是否发热、白细胞增高、结核菌素（PPD）试验阳性来诊断炎性病变，以及以纵隔及双肺门对称性淋巴结肿大来诊断结节病等。要善于从非典型的、少见的影像学特征中寻找蛛丝马迹，结合其他临床依据综合分析做出相对准确的影像学诊断。

[专家点评]

结节病是病因未明的全身性疾病，目前认为该病与免疫反应有关，特别是T细胞介导的免疫反应起重要作用。病灶早期以T细胞单核细胞、巨噬细胞浸润为主，随着疾病发展大量上皮样增生细胞产生，形成典型的结节样肉芽肿。该病以中青年女性最为常见，胸部为最常见发病区域；典型病例可见纵隔及双肺门淋巴结呈对称性肿大，亦可形成多系统的肉芽肿，侵犯范围广泛。该病由于病理基础为肉芽组织反应性增生，¹⁸F-FDG PET/CT显像病灶表现为¹⁸F-FDG高摄取，因此PET/CT很容易发现隐匿病灶，能够较好地对患者进行分期。该病影像上缺少特异性的诊断特点，很难与肺癌纵隔淋巴结转移、淋巴瘤及结核相鉴别，影像医师在读片时很容易做出错误诊断，最终需要病理确诊。

病例一为非典型的结节病，PET/CT显像可见全身广泛淋巴结肿大并代谢增高，且部分淋巴结融合，医师对疾病诊断排序时首先为常见病多发病，该病几乎满足淋巴瘤诊断的所有要素，且淋巴瘤近年来发病率不断增高，中年女性也处于淋巴瘤高发年龄，诊断时应首先考虑淋巴瘤，在鉴别诊断时才会排除结核或结节病。病例二具备典型结节病的影像学特征，纵隔及双肺门对称性淋巴结肿大，¹⁸F-FDG摄取明显增高，临床需要排除非特异性淋巴结炎症和淋巴瘤。PET/CT在结节病诊断中并不具备一锤定音的价值，临床上不能依赖PET/CT结果进行治疗，必须有明确的病理诊断才能进行治疗。

PET/CT在结节病治疗前显像中提供了两方面重要的信息，一是病灶的侵犯范围及分期，二是病灶表现为¹⁸F-FDG高摄取，这是后续疗效评价的基础。病例二展示了PET/CT在结节病疗效评价方面的价值，治疗结束后再次行PET/CT显像，病灶代谢活跃程度明显减低说明治疗有效，这为临床医师下一步临床决策提供了依据。

点评专家  樊卫教授，广州中山大学肿瘤医院核医学科主任。中国抗癌协会肿瘤核医学专业委员会侯任主任委员，中华医学会核医学分会肿瘤学组副组长，中华医学会核医学分会委员，广东省医学会核医学分会侯任主任委员。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 朱磊负责论文的撰写与修订；陈薇负责论文的审核、校对以及英文撰写；宋秀宇、于筱舟、黄慧、刘晓园、杨震负责病例与文献的收集；徐文贵负责方案的提出与设计、论文的审阅。

敬告读者 近年来，肿瘤发病率逐年上升、死亡率居高不下，肿瘤的精准诊疗成为热点，核医学作为靶向性极强的诊疗手段，必将在肿瘤精准诊疗中发挥愈来愈重要的作用。以PET/CT为代表的肿瘤分子影像在肿瘤早期诊断、指导治疗等方面具有不可替代的作用。但也应该看到，肿瘤的发生、发展过程极为复杂，同病异影、异病同影现象较为常见，加上PET/CT的临床应用仅有十余年，核医学医生在诊疗中存在经验不足、各单位发展亦不平衡等问题，故有必要不断总结经验教训、提高PET/CT从业人员诊疗水平，更好地服务于临床、服务于患者。因此，中国抗癌协会肿瘤核医学专业委员会与《国际放射医学与核医学杂志》合作，创办“疑难病案分析”专栏，希望能为核医学工作者提供一个学习、交流与争鸣的平台，切实为我国肿瘤核医学的发展尽一份绵薄之力。本刊编辑部 中国抗癌协会肿瘤核医学专业委员会