输卵管因素是导致不孕症的主要原因^[1]。研究发现，子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）显示输卵管不通或通而不畅的不孕症患者需要行腹腔镜手术^[2]，但对HSG显示输卵管通畅的不孕症患者能否进行腹腔镜手术未见报道。本文应用⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像能更好地观察不孕患者输卵管功能受损情况，对指导腹腔镜手术有重要价值，尤其针对HSG显示输卵管通畅的不孕症患者能否进行腹腔镜手术具有重要意义。

1 资料与方法 1.1 临床资料

回顾性分析我院2010年6月至2012年5月HSG显示至少一侧输卵管通畅或通而不畅的不孕症女性患者166例（通畅输卵管91条，通而不畅输卵管222条，单侧不通输卵管19条，其中14例为一侧输卵管宫外孕输卵管结扎术后），年龄24~42岁，平均（30.8±3.5）岁。所有患者均在次月进行了⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像并进行了腹腔镜检查。排除不孕的一般因素、发育因素、内分泌因素、男方因素及男女双方的原因。HSG显示双侧输卵管不通者不在本研究范围。

1.2 输卵管显像方法 1.2.1 ⁹⁹Tc^mO₄^-子宫输卵管显像方法

采用美国GE公司生产的Infinia Hawkeye Ⅳ SPECT仪，配低能通用准直器。患者月经干净后第3~5天进行检查，按妇科常规消毒，经受检者阴道插入B型12Fr 5mL子宫造影通水管至子宫腔，由侧管注入1~2 mL（平均1.2 mL）生理盐水充盈球囊，下拉堵塞子宫颈内口后，按下述条件显像。

（1）不加压动态显像：患者仰卧，采集矩阵128×128，放大倍数2，探头中心对准双侧髂前上嵴连线与腹白线交点下1 cm，视野包括子宫、输卵管及卵巢。自子宫造影通水管内注射⁹⁹Tc^mO₄^- 37 MBq/mL，以2 s/帧×30帧及60 s/帧×30帧行前位动态显像。因子宫造影通水管内存留液体量为0.5 mL，故实际注入子宫腔内的液体量为0.5 mL。在首次注药后10~16 s经子宫造影通水管注射生理盐水0.5 mL，将管中的⁹⁹Tc^mO₄^-显像剂推入子宫腔内（此时注入子宫腔内显像剂达37 MBq/mL）。

（2）加压动态显像：不加压动态显像持续动态观察30 min后，若双侧卵巢部位任一侧出现显影欠佳或向周围弥散欠佳，则经子宫造影通水管缓慢加压（推注压力可达8~25 kPa）注射经生理盐水稀释的⁹⁹Tc^mO₄^- 37 MBq/10 mL入宫腔，同时以5 s/帧×30帧行前位动态显像，观察卵巢部位及周围放射性聚集和弥散情况。

动态显像结束后，行前位静态显像，矩阵256×256，放大倍数2。显像结束，抽取子宫内潴留液量并记录。拔管后再行前位静态显像。

1.2.2 ⁹⁹Tc^mO₄^-子宫输卵管显像图像判断标准

（1）正常图像分为2种^[3-4]：宫腔内潴留液量正常或较少（≤3 mL）者，⁹⁹Tc^mO₄^-在无压力状态下注入宫腔后8 s内卵巢部位清晰显影，且分侧卵巢部位与子宫的最高计数率比值大于0.38；宫腔内潴留液量较多者（>3 mL），⁹⁹Tc^mO₄^- 18.5 MBq/0.5mL注入宫腔后卵巢部位可无明显放射性聚集，37 MBq/mL完全注入宫腔20 s内卵巢部位清晰显影，且分侧卵巢部位与子宫的最高计数率比值大于0.28。

（2）异常图像分为5种^[3-4]：①输卵管功能轻度受损：宫腔内潴留液量正常或较少者（≤3 mL），将⁹⁹Tc^mO₄^- 18.5 MBq/0.5 mL注入宫腔后8 s内卵巢部位无明显放射性聚集，当37 MBq/mL完全注入宫腔后卵巢部位明显显影，60 s内影像清晰，且分侧卵巢部位与子宫的最高计数率比值小于0.38。宫腔内潴留液量较多者（＞3 mL），将⁹⁹Tc^mO₄^- 18.5 MBq/0.5 mL注入宫腔后卵巢部位无明显放射性聚集，37 MBq/mL完全注入宫腔20 s后卵巢部位逐渐显影，60 s内影像较清晰，且分侧卵巢部位与子宫的最高计数率比值小于0.28。②输卵管功能中度受损：将⁹⁹Tc^mO₄^- 37 MBq/mL注入宫腔后，60 s内卵巢部位无明显显影，60 s~5 min卵巢部位清晰显影。③输卵管功能重度受损：⁹⁹Tc^mO₄^- 37 MBq/mL注入宫腔后，5 min内卵巢部位无明显显影，6~30 min卵巢部位显影，且局部放射性聚集明显较少。④输卵管无功能：将⁹⁹Tc^mO₄^- 37 MBq/mL注入宫腔后，30 min内卵巢部位无放射性聚集。缓慢加压推注⁹⁹Tc^mO₄^- 37 MBq/10 mL入宫腔后，卵巢部位放射性明显增加。⑤输卵管阻塞的判断标准：在无压力状态下注入宫腔⁹⁹Tc^mO₄^- 37 MBq/mL检查及加压推注⁹⁹Tc^mO₄^- 37 MBq/10 mL入宫腔行核素输卵管检查时，病变侧卵巢部位始终无放射性聚集，考虑为输卵管阻塞。

1.3 HSG检查 1.3.1 检查方法

患者在月经干净后3~5 d进行HSG检查。取截石位，用输卵管造影自动推注系统向子宫及输卵管注入60%泛影葡胺7~10 mL。造影剂进入输卵管全段后摄第1张片，部分造影剂溢入腹腔摄第2张片，20 min后摄第3张片。观察子宫输卵管形态及双侧输卵管是否通畅、僵直、迂曲、扩张或积水。

1.3.2 图像判断标准

凡是输卵管僵直、走行明显迂曲、不同程度扩张或积水，造影剂通过不畅而子宫无明显异常者均视为输卵管通而不畅。输卵管间质部、峡部、壶腹部及伞部阻塞均视为输卵管阻塞^[5-6]。

1.4 子宫输卵管的腹腔镜检查

月经干净后2~7 d，行HSG或⁹⁹Tc^mO₄^-子宫输卵管显像后，需要进行腹腔镜检查者，其腹腔镜手术按常规进行。判断子宫输卵管的通畅度：①通畅：将美蓝液缓慢推入6~10 mL，见伞端有美蓝流出；②通而不畅：注射美蓝液时有一定阻力，加大压力推注15~20 mL后，伞端有少量蓝色液体流出，输卵管呈蓝色，有明显扩张者为伞端狭窄，输卵管无染色亦无明显扩张者为峡部狭窄；③阻塞：注射美蓝液时阻力大，加大压力亦未见伞端蓝色液体流出。输卵管明显扩张者为伞端阻塞，无明显扩张者为宫角部阻塞或峡部阻塞^[7]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。对HSG检查通畅输卵管⁹⁹Tc^mO₄^-显像的输卵管功能损伤程度及腹腔镜检查的输卵管通畅性结果比较采用计数资料构成比的χ²检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 输卵管功能损伤的判断

166例（332条输卵管）不孕症患者经⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像结果显示，输卵管功能正常（图 1）68条（20.5%），轻度受损（图 2）83条（25%），中度受损（图 3）56条（16.8%），重度受损76条（22.8%），无功能30条（9.0%），输卵管不通19条（5.7%）。若去掉不通的输卵管19条，⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像显示功能受损的输卵管245条，占78.3%（245/313）。

2.2 ⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管功能检查及腹腔镜检查结果比较

⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管功能检查及腹腔镜检查结果比较见表 1。由表 1可知，91条HSG检查正常的输卵管行⁹⁹Tc^mO₄^-显像及腹腔镜检查结果比较，其差异有统计学意义（χ²=27.56，P＜0.05）。当腹腔镜显示通畅时，⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像显示以输卵管功能正常及轻度受损为主；若腹腔镜显示通而不畅，⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像显示输卵管功能以中、重度受损及无功能为主。

3 讨论

输卵管疾病占女性不孕原因的1/3，绝大部分由各种炎症引起。炎症可使输卵管因瘢痕形成导致机械性阻塞，有时输卵管的管腔虽然通畅，但因输卵管内膜炎症破坏而影响纤毛运动或输卵管管壁僵硬等原因影响输卵管蠕动，从而导致输卵管功能性梗阻，最终阻碍精子及卵子的通过而造成不孕^[8]。临床常用的HSG是不孕症重要的检查手段。HSG是向管腔内加压后使碘油造影剂通过输卵管，能良好显示子宫、输卵管形态上的改变及输卵管是否通畅，而对输卵管不同程度的功能损伤情况的判断则作用较差。应用⁹⁹Tc^mO₄^-聚合白蛋白进行放射性核素输卵管显像可模拟受孕的生理情况、了解子宫、输卵管的上移功能，这样不仅能反映子宫输卵管的解剖通畅性，而且可反映其功能上的通畅性^[4]。国内学者曾报道放射性核素检查在输卵管显像中的作用与临床价值，所用的标记药物、放射性剂量、给药部位、影像判断标准等各不相同，且很不完善，制约了其在临床上的应用^[9]。本研究的前期工作^{[3, 10]}在国内外报道输卵管显像方法的基础上进行了改良，通过应用⁹⁹Tc^mO₄^-进行放射性核素输卵管显像，将示踪剂以小剂量分两次注入宫腔，并以2 s/帧×30帧及60 s/帧×30帧动态观察，其创新性是根据卵巢部位显影时间与子宫腔内潴留液量的多少制定了合理的正常值判断标准。对输卵管功能受损情况的判断，将无压力用药输卵管功能检查与加压注药判断输卵管通畅性有机结合，其创新性是细化总结了5类输卵管功能受损的情况，即输卵管功能轻度受损、中度受损、重度受损、输卵管无功能及输卵管不通。同时，在前期输卵管功能损伤的判断中创新性充分利用卵巢部位显影时间及分侧卵巢部位与子宫的最高计数率比值定量判断输卵管功能损伤程度。为不孕症患者输卵管功能的判断提供了科学的方法。

Ozgür等^[11]对HSG显示通畅的不孕女性进行研究，用放射性核素示踪精子在女性生殖道内的泳动过程，结果发现2/3患者的输卵管功能受损，不能主动运输精子。本研究对怀疑输卵管原因的HSG显示通畅或通而不畅的不孕症患者行⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像，结果发现78.3%（245/313）输卵管功能受损。在此基础上，本研究进一步对HSG显示输卵管通畅的不孕症患者行⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像，结果显示输卵管功能50.5%（46/91）受损（表 1），与Ozgür等^[11]的研究结果基本一致。上述结果显示，应用⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像能更精确反应输卵管受损情况，尤其可正确判断输卵管无功能及输卵管不通，进而指导临床对后续的治疗方法做出正确选择，提高妊娠率。

目前不孕症患者临床常规行HSG检查，对于HSG显示有输卵管通而不畅、梗阻、输卵管积水或伞端闭锁的患者通常行腹腔镜检查^[2]。腹腔镜检查是当今判断输卵管通畅性的“金标准”^{[6, 12]}。在腹腔镜直视下通液，可直接观察染液在输卵管内流动情况，了解输卵管是否通畅，明确阻塞部位，对输卵管周围黏连程度及蠕动功能、管壁薄厚、伞部拾卵功能进行全面评估，分解盆腔黏连，恢复输卵管解剖位置及外形、改善输卵管及盆腔情况，解除卵巢周围黏连，改善排卵，增加卵子进入输卵管的机会，对输卵管不孕症患者诊疗价值较大。但对于HSG显示输卵管通畅的不孕症患者，能否行腹腔镜检查临床未见报道。我们通过对91例HSG显示输卵管通畅的不孕症患者，次月后行⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像并行腹腔镜检查，结果显示，对HSG显示输卵管通畅的不孕症患者，若腹腔镜显示通畅，则⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像显示输卵管功能以正常及轻度受损为主；若腹腔镜显示通而不畅，则⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像显示输卵管功能以中、重度受损或无功能为主。上述结果对临床的指导价值在于：对HSG显示输卵管通畅的不孕症患者，若⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像显示输卵管功能为正常及轻度受损时，则腹腔镜多显示通畅，一般不用腹腔镜手术；若⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像显示输卵管功能为中、重度受损或无功能时，则腹腔镜多显示通而不畅，而通而不畅多因输卵管积水、盆腔黏连等引起，故多需腹腔镜手术治疗。

综上所述，⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像能够对机械性通畅的输卵管功能受损程度做出较好的判断，但对机械性不通的输卵管的阻塞部位、输卵管积水的程度及子宫输卵管的形态判断不如HSG。⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像与HSG结合，更有助于临床评价不孕症患者输卵管的形态及功能状况。另一方面，对于HSG显示输卵管通而不畅或不通的输卵管，或HSG显示输卵管通畅但⁹⁹Tc^mO₄^-输卵管显像显示输卵管功能为中、重度受损或无功能时，可指导临床选择腹腔镜手术治疗。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，本文不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 刘志翔负责方法建立、现场实验、论文撰写、论文审阅；李涛、潘姿璇、谢海、孙涛负责现场实验；张培森负责论文审阅；李旭负责论文撰写。