2017, Vol. 41
99Tcm-DTPA肾动态显像可以如实地显示肾脏的血流灌注及肾实质放射性核素摄取、分泌、排泄的全过程，通过定量分析分肾和总肾的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR），可全面客观地评估肾脏功能。GFR是观察肾脏功能比较灵敏的指标。目前国际上多应用GFR或以简化公式计算的方法估算GFR（estimated GFR，eGFR）来评价肾功能，并以GFR或eGFR < 60mL·min-1·(1.73m2) -1作为判断肾功能不全的标准。微小肾脏肿瘤的标准治疗方案仍需外科手术，但肾切除术是发展为慢性肾脏病的危险因素[1]。99Tcm-DTPA肾动态显像能定量测得分肾和总肾GFR，对外科手术的术前指导及术后肾脏功能不全的评估有重要意义。
1 资料与方法 1.1 一般资料搜集2013年1月至2014年1月我院泌尿外科因肾脏肿瘤拟行根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）的患者65例，排除因肾功能降低而取消手术的患者5例，共60例患者入组，其中男性36例、女性24例，年龄为23~79岁，中位年龄54岁。术后病理结果证明，良性肿瘤11例（血管平滑肌脂肪瘤8例，嗜酸细胞瘤2例，右肾球旁细胞瘤1例）；恶性肿瘤49例（肾透明细胞癌36例，肾嫌色细胞癌8例，Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌2例，Bellini集合管癌1例，肾盂尿路上皮癌2例）。60例患者术后均复查血肌酐水平，时间为半年。
1.2 患者分组目前直径＜4cm的肿瘤多采用肾部分切除术，因此我们以术前影像学检查得到的肿瘤最大径按4cm为界将患者分成两组，即≥4 cm组和＜4 cm组，以了解术前患者GFR降低与肿瘤大小的相关性。60例患者中，其中肿瘤直径≥4 cm为47例（78.3%）、＜4 cm为13例（21.7%）。
1.3 术前99Tcm-DTPA测定GFR采用美国GE公司生产的InfiniaVC Hawkeye4双探头SPECT，99Tcm-DTPA由中国原子能广州希埃有限公司提供。患者检查前30min饮水300~500mL并记录身高、体重。首先采集满针计数，采集时间10s；然后患者取仰卧位，探头位于腰背部，使双肾及膀胱在探头视野内，肘静脉弹丸注射99Tcm-DTPA 185~222MBq，之后即刻进行动态采集，包括血流灌注像采集60帧（2s /帧），功能像采集76帧（15s /帧）；最后采集空针计数，采集时间10s。应用ROI勾画肾脏及本底轮廓，处理图像从而获得肾脏的时间-放射性曲线图（肾图），通过Gates法算出GFR。
1.4 指标分析由两位有8年工作经验的核医学医师共同阅片。其诊断标准为年龄＜60岁，以总肾GFR＜80mL/min或单肾GFR＜40mL/min为总肾功能或单肾功能降低；年龄≥60岁，以总肾GFR＜70mL/min或单肾GFR＜35mL/min为总肾功能或单肾功能降低。术后根据美国国家肾脏基金会的肾脏疾病生存质量临床实践（K/DOQI）指南推荐的简化MDRD公式[2]计算出eGFR，eGFR=186×[血清肌酐(mg/dl)]-1.154×年龄-0.203×（女性×0.742）。诊断慢性肾脏疾病（chronic kidney dysfunction，CKD）的标准参考K/DOQI指南[3]：GFR或eGFR < 60mL·min-1·(1.73m2) -1持续3个月以上。术后eGFR < 60mL·min-1·(1.73m2) -1定义为新出现的肾功能不全。
1.5 统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计学分析。GFR值采用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布且方差齐，组间比较采用t检验。术后肾功能不全因素分析采用单因素及多因素Logistic回归分析。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果 2.1 术前行99Tcm-DTPA肾动态显像测定GFR及患者的临床特征行RN的60例患者术前均行99Tcm-DTPA肾动态显像，术前总GFR＜60 mL/min的4例，比例为6.7%。肿瘤直径＜4cm组的总GFR为（107.04±15.97）mL/min、健侧GFR为（54.06±8.76）mL/min、患侧GFR为（52.94±8.57）ml/min；肿瘤直径≥4cm组总GFR为（95.69±20.44）ml/min、健侧GFR为（49.58±11.55）ml/min、患侧GFR为（45.78±13.27）ml/min。两组术前患侧GFR水平的差异有统计学意义（t=2.152，P＜0.05）；术前总GFR水平和术前健侧GFR水平的差异均无统计学意义（t=1.852、1.255，均P＞0.05）。
术前总GFR减低有10例，比例为16.7%（10/60），其中年龄≥60岁有6例，GFR为（62.1±9.82）mL/min；年龄＜60岁为4例，GFR为（69.91±10.32）mL/min。术前健侧GFR减低12例，比例为20%（12/60），年龄≥60岁有6例，GFR为（31.02±5.47）mL/min，年龄＜60岁为6例，GFR为（36.12±2.09）mL/min。术前患侧GFR减低22例，比例为36.7%（22/60）, 年龄≥60岁有9例，GFR为（30.24±6.13）mL/min，年龄＜60岁为13例，GFR为（33.64±9.42）mL/min。有5例患者术前健侧GFR减低而术前患侧GFR正常，7例患者术前患侧及健侧GFR均减低。
肿瘤直径≥4 cm组和＜4 cm组比较，术前患侧GFR降低的病例数的差异有统计学意义（χ2=4.512，P＜0.05）；术前总GFR降低、术前健侧GFR降低以及年龄、性别、伴随疾病、肿瘤良恶性的病例数比较差异均无统计学意义。
2.2 术后肾功能不全相关因素分析60例行RN的患者，术前总GFR减低为10例，比例为16.7%，术前GFR＜60 mL/min的4例，比例为6.7%。术后随访血肌酐水平半年，新出现eGFR＜60mL·min-1·(1.73m2) -1的例数为13例, 占总比例的21.6%（13/60），其中术前健侧GFR减低的12例中有5例出现术后肾功能不全。
由表 1可知，单因素分析术后有无出现肾功能不全与术前健侧GFR减低、术前总GFR减低均有相关性（OR=4.90、6.72，均P < 0.05）；与性别、年龄、术前患侧GFR减低及高血压、糖尿病无相关性。多因素分析提示，术前健侧GFR减低（OR=3.60，P < 0.05）、术前总GFR减低（OR=5.64，P=0.035）是术后肾功能不全的独立危险因素。
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表1 60 例行根治性肾切除患者术后出现肾功能不全相关因素分析 Table 1 Risk factor of postoperative renal insufficiency of 60 patients with radical nephrectomy |
目前局限性肾脏肿瘤唯一有效的治疗手段是手术切除，肾脏切除术对肾功能的影响不可忽视。本研究中拟行RN的65例患者中有5例因行99Tcm-DTPA肾动态显像发现健侧肾功能降低，且部分患者健侧肾脏合并囊肿或结石，考虑患侧肾脏全切风险大，故取消了手术。我们根据肾脏肿瘤大小将患者分为两组，两组患者术前患侧的GFR差异有统计学意义。肿瘤直径≥4cm组的总GFR、患侧GFR均小于肿瘤直径＜4cm组。其原因可能是肿瘤体积的增大与GFR的减低有相关性，Jeon等[4]研究同样也证实了这一点。目前肿瘤体积增大导致GFR下降的机制尚不明确，可能的原因是肿瘤体积增大能减少肾皮质的体积。本研究结果中发现，虽然不管≥4cm组还是＜4cm组，术前健侧GFR的值均大于术前患侧GFR的值，但有5例患者术前健侧GFR减低而术前患侧GFR正常，7例患者术前患侧及健侧GFR均减低，这可能与患者年龄、伴随疾病如高血压、糖尿病或肾脏合并其他疾病有关。另外有研究提示，尽管肾脏肿瘤患者双肾总GFR与对照组相比无统计学意义，但双肾总GFR低于正常对照组，且有19.2%的肾细胞癌患者术前存在GFR的减低，与我们研究中的术前总GFR减低的比例为16.7%相接近[5]。我们还发现健侧GFR降低的比例高达20%，说明部分患者术前存在健侧肾功能减低，因此在肾脏肿瘤外科治疗中尤其是RN手术患者，健侧肾功能的评估十分重要。99Tcm-DTPA肾动态显像可以同时评价总肾和分肾功能，分别获得健侧肾脏及患侧肾脏的功能参数，不管对于术前双肾功能的精准评估还是外科决策的选择都有着重要的临床意义。
有研究结果表明，高血压、年龄、术前GFR水平、糖尿病等可能是肾癌根治术后发生CKD的独立危险因素[6-7]。Kong等[8]研究认为，术前eGFR的减低和RN是术后发生CKD的独立危险因素。本研究中单因素及多因素回归分析显示，术前健侧GFR减低及总GFR减低是术后肾功能不全的独立危险因素，且术前健侧GFR减低的患者术后出现肾功能不全比例高于术前健侧GFR正常的患者。本研究中术后随访半年新出现eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2) -1发生率为21.6%，郑伟等[7]研究结果显示，RN术后3个月、1年、2年CKD累积发生率分别为29.7%，39.3%，41.2%。Jeon等[6]研究结果表明，RN组术后CKD发生率高于肾部分切除术组，另有研究结果也表明，肾部分切除术在保护肾功能方面较RN具有明显的优势[6.9]。因此，术前行肾动态显像测得分肾GFR显得尤为重要，尤其对于健侧GFR减低患者，应当尽量接受肾部分切除术，以最大限度降低CKD的发生。
综上所述，术前健侧GFR减低及总GFR减低是术后出现肾功能不全的预后危险因素。采用99Tcm-DTPA肾动态显像可以定量评价分肾和总肾GFR，对于肾脏肿瘤患者术前指导及术后肾功能不全的预测均有重要的临床意义。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 林小敏、倪雷春负责数据获取与分析、论文撰写；唐明灯负责方法建立、论文审阅。
| [1] | Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease[J]. Lancet, 2012, 379(9811): 165–180. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5 |
| [2] | Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular fitration rate[J]. Ann Tntern Med, 2009, 150(9): 604–612. DOI:10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006 |
| [3] | Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease:a position statement from Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)[J]. Kidney Int, 2005, 67(6): 2089–2100. DOI:10.1111/j.1523-1755.2005.00365.x |
| [4] | Jeon HG, Choo SH, Sung HH, et al. Small tumour size is associated with new-onset chronic kidney disease after radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma[J]. Eur J Cancer, 2014, 50(1): 64–69. DOI:10.1016/j.ejca.2013.08.018 |
| [5] |
邵小南, 王跃涛, 王小松, 等.
99Tcm-DTPA法肾小球滤过率在肾癌患者术前肾功能评价中的临床意义[J]. 国际放射医学核医学杂志, 2011, 35(1): 31–34.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2011.01.009 Shao XN, Wang YT, Wang XS, et al. The clinical significance of glomerular filtration rate measured by 99Tcm-diethylentriamine pentaacetic acid renal dynamic imaging in renal cell carcinoma patinents before suigery[J]. Int J Radiat Med Nucl Med, 2011, 35(1): 31–34. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2011.01.009 |
| [6] | Jeon HG, Jeong IG, Lee JW, et al. Prognostic factors for chronic kidney disease after curative surgery in patients with small renal tumors[J]. Urology, 2009, 74(5): 1064–1068. DOI:10.1016/j.urology.2009.05.090 |
| [7] |
郑伟, 寿建忠, 马建辉, 等.
根治性肾切除术后患者肾功能改变的长期观察[J]. 中华泌尿外科杂志, 2014, 35(6): 433–437.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2014.06.009 Zheng W, Shou JZ, Ma JH, et al. A longitudinal investigation of renal function alteration after radical nephrectomy in patinents with renal cell carcinoma[J]. Chin J Urol, 2014, 35(6): 433–437. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2014.06.009 |
| [8] | Kong HJ, Park JS, Kim DY, et al. Renal function following curative surgery for renal cell carcinoma:who is at risk for renal insufficiency?[J]. Korean J Urol, 2013, 54(12): 830–833. DOI:10.4111/kju.2013.54.12.830 |
| [9] |
马大富.
保留肾单位手术与肾癌根治术治疗局限性肾癌疗效对比[J]. 中国医药导刊, 2012, 14(5): 783–784.
DOI:10.3969/j.issn.1009-0959.2012.05.028 Ma DF. Comparison of nephron sparing surgery and open radical nephrectomys curative effects on localized renal carcinoma[J]. Chin J Med Guide, 2012, 14(5): 783–784. DOI:10.3969/j.issn.1009-0959.2012.05.028 |