在1920年最早由Krukenberg提出主动脉壁间血肿（aortic intramural hematoma，AIH），AIH定义为主动脉壁间发生的血肿，没有游离内膜片，无明显内膜撕裂或血流交通^[1]。急性期主动脉壁间血肿（acute aortic intramural hematoma，AAIH）是指2周内发病并确诊的AIH。笔者回顾性分析AAIH的多层螺旋CT血管造影（multiple slice computed tomography angiography，MSCTA）影像学特征，探讨MSCTA的应用价值，为临床个性化治疗提供参考。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集我院2009年5月至2016年10月收治的76例AAIH患者的MSCTA资料，其中男性53例、女性23例，年龄41~89岁，平均年龄（65.6±11.2）岁。76例患者中有高血压病史患者56例；临床表现为突发胸背部疼痛或上腹部疼痛患者69例，气促5例，意识障碍2例。所有患者均接受主动脉MSCTA检查。纳入标准：① 临床表现为急性胸痛并确诊为AAIH；② 发病时间为2周内；③ 均接受MSCTA检查。排除标准：① 主动脉夹层（aortic dissection，AD）和穿透性主动脉粥样硬化性溃疡；② 发病时间超过2周；③ MSCTA图像质量不能满足影像学诊断^[2-3]。

1.2 检查方法

所有患者均使用64排CT（Aquilion 64，日本东芝）行胸腹主动脉MSCTA检查。扫描参数：管电压120 kV，管电流300~400 mAs，扫描层厚0.5 mm，扫描野320 mm，重建层厚3 mm，层间距3 mm。先行CT平扫，扫描范围：胸廓入口水平至耻骨联合水平。MSCTA增强扫描保持与平扫相同的体位、扫描范围和方向。自动对比剂跟踪技术启动扫描，ROI置于降主动脉近段肺动脉分叉水平，ROI CT值阈值150 HU。采用双筒高压注射器经肘前静脉注射碘对比剂，剂量1.0~1.5 mL/kg，流速4.0~5.0 mL/s。注射对比剂后再以相同速度注射生理盐水40 mL。0.5 mm层厚的原始容积数据传至Vitrea工作站，通过多平面重建、曲面重建、最大密度投影及容积再现等技术进行图像后处理。本研究经我院伦理委员会批准。所有患者均签署了知情同意书。

1.3 图像分析

图像由2名具备10年以上工作经验的胸部放射科医师共同阅读，并测量和记录相关参数、指标，最终意见由两人协商后决定。AAIH的MSCTA诊断标准：① 主动脉管壁环形或新月形增厚；② 厚度＞7 mm或钙化内膜明显内移；③ 平扫增厚主动脉管壁内CT值＞60 HU，增强扫描增厚的主动脉壁内没有对比剂显影^[4]。

记录AAIH的分型：依据Stanford分型标准^[4]分为A型和B型，A型累及升主动脉，B型未累及升主动脉。在MSCTA横断位图像上，测量AAIH累及主动脉最大管径及壁间血肿最大厚度。记录AAIH受累主动脉有无合并溃疡类病变及其深度、局灶性强化。测量指标均在横断位图像上完成。溃疡类病变指增强后AAIH内形成的龛影；局灶性强化定义为壁间血肿内局限性的对比剂充盈影，伴有与主动脉的小分支动脉连通。记录有无心包积液、胸腔积液等其他阳性发现。

1.4 AAIH的短期随访

按照病情发展将患者分为进展组、稳定和缓解组。进展组：壁间血肿厚度增加；进展为AD或主动脉瘤；主动脉破裂。稳定和缓解组：壁间血肿完全吸收或部分吸收；临床胸痛症状明显缓解；无其他并发症。随访方法采用查阅医院电子病案系统及图像存储和传输系统。随访时间为自AAIH发病后3个月。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，符合正态分布的资料采用均数±标准差（x±s）表示，年龄、受累主动脉最大管径采用两独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料（包括壁间血肿最大厚度、溃疡类病变深度）采用Mann-Whitney U检验；定性资料包括性别、溃疡类病变、局灶性强化、心包积液、胸腔积液，采用χ²检验。对比Stanford A型和B型在不同因素间的差异有无统计学意义。将疾病进展与否作为因变量，将性别、年龄、Stanford分型、主动脉管径、壁间血肿厚度、溃疡类病变、溃疡类病变深度、局灶性强化、心包积液、胸腔积液作为自变量，采用单因素检验分析有统计学意义的指标，再将有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，建立回归模型，分析影响疾病进展的危险预测因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 AAIH患者一般资料的对比分析

76例AAIH患者中Stanford A型27例（35.5%）（图 1），其中男性18例、女性9例，平均年龄（64.0±12.6）岁；B型49例（64.5%）（图 2），男性35例、女性14例，平均年龄（66.5±10.3）岁。Stanford A型与B型AAIH患者在性别、年龄分布上的差异的均无统计学意义（χ²=0.187，P =0.665；t=-0.964，P =0.338）。

2.2 AAIH的MSCTA影像学表现

76例患者的MSCTA均能清晰显示AAIH的累及范围和程度。CT平扫表现为主动脉管壁增厚，沿主动脉管壁纵向延伸，新月形增厚46例（60.5%），环形增厚30例（39.5%）。CT平扫壁间血肿CT值均＞60 HU，内膜钙化影内移48例（63.2%）。MSCTA扫描示主动脉管腔均匀强化，壁内无假腔形成。AAIH溃疡类病变32例（42.1%），局限性强化11例（14.4%），合并心包积液15例（19.7%），胸腔积液39例（64.5%）。

Stanford A型与B型AAIH患者在壁间血肿厚度、合并溃疡类病变、局灶性强化、合并胸腔积液之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。Stanford A型与B型AAIH患者在受累主动脉最大管径、溃疡类病变深度、合并心包积液之间的差异均有统计学意义（t=5.020、Z=-2.345、χ²=16.138，均P < 0.05）（表 1）。

2.3 AAIH的短期随访情况

76例AAIH患者中，41例患者有短期随访。其中进展组20例，男性14例、女性6例，平均年龄（65.0±10.8）岁；稳定和缓解组21例，男性17例、女性4例，平均年龄（62.4±12.3）岁。进展组Stanford A型9例（进展为AD 4例；进展为主动脉瘤2例；死亡3例），B型11例[进展为AD 4例，进展为主动脉瘤3例，均接受主动脉腔内隔绝修补术（图 3）；壁间血肿厚度增加4例]。稳定和缓解组Stanford A型5例、B型16例（图 4）。进展组受累主动脉最大管径和壁间血肿最大厚度分别为（39.6±9.7）mm和（10.7±3.0）mm；稳定组为（38.4±6.9）mm和（9.8±3.7）mm。进展组有12例合并溃疡类病变，平均溃疡深度为（3.9±4.0）mm；稳定和缓解组有3例合并溃疡类病变，平均溃疡深度为（1.3±3.5）mm。进展组及稳定和缓解组合并局灶性强化均为4例。进展组出现心包积液和胸腔积液分别为5例和13例，其中3例心包积液密度较高，提示为心包积血，短期随访死亡；稳定和缓解组分别为2例和7例。

2.4 AAIH进展的单因素和多因素回归分析

采用单因素检验方法分析，结果显示进展组、稳定和缓解组在合并溃疡类病变、溃疡类病变深度、胸腔积液间差异均有统计学意义（χ²=9.227、Z=-2.689、χ²=4.111，均P < 0.05）；进展组、稳定和缓解组在性别、年龄、Stanford分型、受累主动脉管径、壁间血肿厚度、局灶性强化、心包积液方面差异均无统计学意义（χ²=0.666、t=0.723、χ²=1.453、t= -0.439、Z=-0.874、χ²=0.006、χ²=1.733，均P > 0.05）（表 2）。

将单因素分析中具有统计学意义的指标（溃疡类病变、溃疡深度、胸腔积液）纳入多因素Logistic回归分析，以AAIH是否进展Y为因变量，以溃疡类病变、溃疡类病变深度、胸腔积液为自变量，分别以X1、X2、X3表示，采用逐步向前法进行逐步回归分析，对各因素进行进一步筛选，结果显示仅溃疡类病变纳入回归方程（95% CI：0.024~0.505，P =0.004），回归方程：

$ P{\rm{ = 1/}}\left\{ {{\rm{1 + exp}}\left[{-\left( {{\rm{0}}{\rm{.811-2}}{\rm{.197X1}}} \right)} \right]} \right\} $

式中，X1表示自变量溃疡类病变，说明溃疡类病变是AAIH疾病进展的独立危险预测因学。

3 讨论

急性主动脉综合征包括急性AD、AAIH和主动脉穿透性动脉粥样硬化性溃疡，其中AAIH占5%~20%。急性主动脉综合征临床表现和风险因素相似，包括急性胸痛和长期高血压，但是病理生理学机制不同。既往认为AIH为主动脉中层滋养血管的破裂，没有合并内膜撕裂，但是也有少数文献报道在影像上或术中发现小的内膜撕裂口^[2-3]。AAIH在CT平扫上有特异性，表现为主动脉管壁新月形或环形高密度影，Knollmann等^[5]将MSCTA平扫主动脉密度高于45 HU作为临界值鉴别急性主动脉综合征3种疾病，其诊断AIH的灵敏度和特异度分别为100%（19/19）和94%（16/17）。本研究中所有患者CT平扫壁间血肿区域CT值均＞60 HU，其中新月形增厚46例（60.5%）、环形增厚30例（39.5%）。

AAIH按照Stanford分型方法分为A型和B型，与AD分型方法相同，但40% AIH表现为A型，而70%的AD表现为A型^[6]。本研究中AAIH患者中Stanford A型占35.5%（27/76），与文献报道接近^[6]。AAIH的Stanford A和B型平均发病年龄为（69.6±9.6）岁和（68.6±11.7）岁，高于AD的Stanford A型和B型平均发病年龄（61.4±14.6）岁和（62.9±14.3）岁，并且风险低于AD患者^[7]。本研究AAIH男女发病率之间的差异无统计学意义，但男性发病率（53/76；69.7%）高于女性（23/76；30.3%），可能与雌性激素（特别是雌二醇）等女性内源性抗动脉粥样硬化的作用有关。

Park等^[8]研究结果发现，Stanford A型AAIH受累主动脉管径≥48 mm预示不良进展，Stanford B型受累主动脉管径≥41 mm预示不良进展。本研究中，受累主动脉最大管径为26.6~63.5 mm，其中A型平均管径为（45.1±9.1）mm，Stanford B型平均管径为（35.7±4.7）mm。Song等^[9]研究认为，AAIH受累主动脉的最大管径是疾病预后独立预测因子，主动脉管径小提示血肿可以完全吸收，主动脉管径大提示可能进展为AD或动脉瘤，所以常规测量受累主动脉管径非常重要。本研究中进展组受累主动脉最大管径（39.6 ±9.7）mm高于稳定和缓解组壁间血肿（38.4±6.9）mm。壁间血肿的厚度亦是影响AAIH预后的重要危险因素。壁间血肿径线越厚，并发症的风险越大。Choi等^[10]的随访结果显示，壁间血肿厚度＞11~16 mm，风险明显增加，而壁间血肿厚度＜10~11mm预示并发症风险降低，血肿消失的可能性增加。本研究中AAIH厚度为7.0~18.5 mm，Stanford A型平均厚度为（10.6±3.8）mm，Stanford B型平均厚度为（10.4±3.2）mm。

AAIH如发生动脉内膜局限性破裂、真腔与壁间血肿狭颈状沟通, 并在血肿内形成点状或团状对比剂填充区，即为溃疡性病变，需要与穿透性主动脉粥样硬化性溃疡相鉴别^[11]。穿透性主动脉粥样硬化性溃疡和主动脉粥样硬化密切相关，邻近主动脉内膜管壁粗糙，多伴有钙化或低密度脂质斑块。AAIH伴发溃疡性病变多提示预后不好，尤其是出现在升主动脉和主动脉弓部，会进展为主动脉夹层、动脉瘤或动脉破裂^[12]。Kitai等^[13]回顾分析38例AAIH，71%（27/38）患者有溃疡类病变，高于本研究的发生率42.1%，原因可能为其观察1.0 mm薄层CT图像，检测出更小的病变，而本研究观察的图像为3.0 mm层厚。在Kitai等^[13]研究中，11例没有溃疡性病变的患者随访过程中壁间血肿均全部吸收，而溃疡类病变深度≥5 mm预测疾病进展的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为84%、95%、94%和86%。

我们对比进展组与稳定和缓解组多项影响因素发现，AAIH伴有溃疡性病变，以及溃疡性病变深度之间的差异具有统计学意义，Logistic回归分析进一步显示溃疡性病变是AAIH的独立危险预测因素，说明在AAIH的随访中溃疡类病变需要密切监测。Sueyoshi等^[14]研究认为，溃疡类病变无论是初诊发现还是在随访中发现，都是预测并发症的危险因素，伴有复杂溃疡性病变的AAIH患者，在接受主动脉腔内隔绝手术后，壁间血肿的压力减轻，有利于受累主动脉管壁的重塑，预后较好。

AAIH发生时，主动脉小分支开口处内膜被壁间血肿掀起，血肿向外推挤主动脉外膜和肌层，使主动脉小分支开口处陷入血肿内，由于血流的压力而扩张形成局限性强化影。局限强化影与主动脉腔不直接相连，而与主动脉壁间的肋间动脉、支气管动脉、腰动脉相连，冠状位、矢状位重组图像可以更好地帮助显示其走行。Wu等^[15]分析了65例AAIH患者，其中10例（15.4%）发生局灶性强化，主要发生在降主动脉和腹主动脉，随访过程中（平均36个月）大部分稳定或消失，结果得出局灶性强化与AAIH进展无明显相关。本研究中有11例（14.4%）患者发现局灶性强化，检出率与其接近，起源多来自肋间动脉开口区。在41例随访病例中，8例（19.5%）发现局灶性强化，其中进展组4例、稳定和缓解组4例，两者之间差异无统计学意义。Park等^[8]研究认为，AAIH伴有局灶性强化没有增加风险，危险程度明显低于溃疡类病变，不需要急诊介入手术治疗。

AAIH发病年龄较大，高血压和动脉粥样硬化疾病患者发生率高，病变靠近外膜，容易导致急性液体外渗。本研究中AAIH患者中合并心包积液A型12例、B型3例，两者间差异有统计学意义，因为升主动脉起始部的壁间血肿更容易向下累及心包膜，引起心包的渗出、积血甚至心包填塞。Stanford A型进展组3例死亡病例，发现均伴有明显心包积液，其中2例密度较高提示为心包积血。Song等^[16]对比分析60例Standord A型和127例B型AAIH，发现A型胸腔积液发生率（7%）明显多于B型（1%）。本研究结果发现，在AAIH进展组的胸腔积液发生率为65.0%（13/20），高于稳定和缓解组的33.3%（7/21），是影响AAIH是否进展的重要因素。

本研究尚具有一定的局限性：① 本研究为回顾性研究，难免存在选择性偏倚，AAIH患者的监测时间难以统一；② 病例样本量较小，有较完整随访记录的患者较少；③ 随访时间较短，我们只对AAIH的短期演变进行了对比分析。下一步研究我们会增加样本数量，并对患者进行长期的随访和监测。

综上所述，MSCTA检查可以对AAIH做出快速、准确诊断。溃疡性病变是影响AAIH进展的独立危险因素。AAIH早期需要密切随访，监测有无进展。

利益冲突 本研究由署名作者按照以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 陈相猛负责论文命题的提出、实施、病例收集、数据分析和论文写作；段晓蓓负责论文修改和指导；金志发、张朝桐、李卓永负责图像阅读、分析；龙晚生负责论文审阅。