2017, Vol. 41
99Tcm-MDP全身骨扫描是最常用的核医学检查之一，临床上主要用于检出恶性病变骨转移及良性骨骼病变（如外伤、感染、代谢性骨病等）。相比于其他针对骨骼系统的检查，骨扫描具有全身显像的优势，并且由于可以反映疾病早期的血流、代谢和功能改变，因此在诊断各种骨疾病上较X射线检查更为灵敏。在临床工作中，除了骨骼常规显影和泌尿系统排泄通道偶然显影外，还经常可以观察到心肌、肝、脾、肌肉等软组织显像。骨外软组织摄取的原因很多，如软组织钙化、局部血流丰富、放射性显像剂与某些成分结合形成大分子等[1]。目前国内没有相关的文献总结，笔者通过查阅国内外相关文献对骨外摄取可能的机制及不同组织器官摄取的病因进行总结，希望能够为临床工作提供帮助。
1 99Tcm-MDP骨外摄取发生的可能原因 1.1 局部钙离子浓度增高局部软组织内钙离子浓度增高，在局部形成钙盐沉积，骨显像剂通过化学吸附的方式定位于钙盐表面[2-7]。局部软组织内钙离子浓度增高可能的原因包括[2]：① 营养不良性钙化。损伤坏死细胞的细胞膜通透性增加，使钙离子内流增加，在线粒体上沉积形成钙盐，导致99Tcm-MDP摄取增高（如坏死、缺氧、肿瘤等）。② 转移性钙化。因全身或局部组织（肺、胃、肾脏）内钙、磷浓度增高导致转移性钙化。其中，血钙浓度增高的原因主要有肾功能衰竭、甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、破骨性恶性肿瘤、淀粉样变性等[5, 8]。当肾功能衰竭或甲状旁腺功能亢进等原因导致高钙血症时，钙盐会沉积于细胞外，即转移性钙化，从而导致软组织摄取[3]，而由于钙、磷更容易在碱性环境下沉积，故呈碱性环境的肺泡壁、肾小管及胃黏膜更容易显像[5]。③ 异位成骨活动增强[2]，如骨化性肌炎、肌肉内转移灶钙化等。④ 原发性成骨性肿瘤（如骨肉瘤）的转移灶[2]。⑤ 与钙盐结合的组织内阳离子（如铁离子、镁离子）增多。
1.2 局部血管因素局部血管因素包括局部血流增加、血容量增加、毛细血管渗透性增加、局部体液回流受阻等，例如恶性肿瘤的血供丰富，局部血流灌注增加，在骨外摄取中比较常见；下肢深静脉血栓继发血液回流障碍性下肢水肿等均可导致骨外摄取[5-7]。
1.3 技术缺陷显像过程中的技术缺陷主要存在于药物制备、注射显像剂、图像采集等3个步骤中。
药物制备过程中的问题主要集中在胶体形成中，另外既往服用影响显像的药物也可导致软组织摄取，具体结合相关文献总结在表 1中[3, 5, 9-11]。药物制备过程中形成的胶体被肝、脾、骨髓内的吞噬细胞吞噬，从而使相应软组织显像[2-3, 12]。Al-Enizi等[13]报道，99TcmO4-淋洗液中误加入葡萄糖溶液稀释后再标记MDP时，葡萄糖与MDP竞争性结合99TcmO4-，造成99Tcm-MDP放化纯度降低，从而使肝、肾、胆囊、心室、外周软组织显影。铁过载或铁剂治疗后，局部肌肉注射点和弥漫性肝脏可摄取骨显像剂，其原理可能是通过MDP的螯合作用，形成99Tcm-iron复合物胶体，该复合物被肝脏Kupffer细胞吞噬而使肝脏显影[3, 14]。Shi等[10]报道了3例于注射MRI增强剂Gd-DTPA后骨显像上出现肝脾摄取及骨摄取减低的少见病例，推测其可能的机制为注射该增强剂后肝脏内的铁动员增强，DTPA的双向螯合作用可形成Gd-DTPA-Tc-99m-MDP或iron-DTPA-Tc-99m-MDP复合物胶体，该胶体被肝脏内的Kupffer细胞和脾脏内的巨噬细胞吞噬而显像。另外，化疗药物可因其肝肾毒性造成相应器官损伤坏死而显影[15]。
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表1 药物制备过程中的缺陷及对99Tcm-MDP骨扫描的影响 Table 1 Effect of faulty radiopharmaceutical preparation on bone scan |
注射显像剂过程中造成的软组织显影最常见的原因是注射点局部显像剂外渗，还可见于显像剂误入动脉内使动脉远端软组织显影[9]。
图像采集过程中患者的运动伪影也是骨外摄取的原因之一。例如患者将上肢放置于胸腹部或不当的图像校正技术等均会导致图像模糊或产生错误的图像信息，并被误认为软组织显影甚至骨转移病灶[9]，因此核医学技师在核医学检查过程中必须对各个环节严格质控。
2 不同部位组织器官常见的99Tcm-MDP骨扫描骨外摄取不同部位组织器官常见的99Tcm-MDP骨扫描骨外摄取及可能原因见表 2。
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表2 不同部位组织器官常见的99Tcm-MDP骨扫描骨外摄取的可能原因 Table 2 Causes of extraosseous radioactivity on bone scintigraphy |
脑部的骨外摄取主要见于脑梗死、原发肿瘤、脑膜瘤、脑转移瘤、血肿、脓肿、硬脑膜钙化、游离99TcmO4-定位于脉络膜[2, 14]，其中脑梗死、脑转移瘤及脓肿等的摄取都可能与局部组织内钙离子浓度增高导致的营养不良性钙化有关。Kannivelu等[16]报道了1例急性大面积脑梗死后摄取骨显像剂的病例。淀粉样变性可累及甲状腺[3, 17]，并可因病灶结合钙离子使局部钙离子浓度增高而显像。也有文献报道结节性甲状腺肿摄取骨显像剂[18]。
2.2 胸部胸部的软组织摄取主要存在于心脏、心包、肺、胸膜、乳腺及腋窝等组织器官。
心肌的摄取比较多见，心肌缺血、梗死有时会导致心肌摄取骨显像剂，其可能的机制主要是营养不良性钙化；淀粉样变性可累及心肌，进而可能导致心肌的摄取[6]；心肌炎、电击伤、挫伤等也会引起心脏的摄取；骨扫描前进行过MIBI显像，放射性显像剂在心脏的残留导致心肌显影。
Kawase等[19]报道了1例乳腺癌心包转移增厚，弥漫性摄取骨显像剂病例，但未见明显的心包渗出。
肺的摄取也比较多见，可见于肺原发肿瘤、骨肉瘤或其他肿瘤肺转移、肺部感染、放射性肺炎、高钙血症、血液系统恶性肿瘤、淀粉样变性、结节病、乳碱综合征等。其中导致高钙血症的原因临床较多见，且除肺弥漫性摄取外多合并胃、肾显像。Tondeur等[20]报道了1例罕见的严重肺气肿后肺出血导致的肺局灶性摄取病例。还有文献报道了1例肺内局灶性放射性浓聚灶，经手术切除后病理证实为肺内软骨瘤，病灶边缘明显钙化[21]。Shih等[22]观察到多例胸膜转移伴恶性胸水导致的胸部弥漫性摄取病例。
正常乳房偶可显影，且多为对称性轻度弥漫性摄取，可能为乳腺肥大、月经期乳房充血所致；且乳腺癌术后对侧乳腺也偶可见显影，可能机制为对侧乳腺代偿性增生[23]。Wale等[6]报道了1例前列腺癌接受抗雄激素治疗患者进行骨扫描时全身像上发现下胸部肋骨局限性团状显像剂浓聚，经SPECT/CT定位于增生的乳腺组织。
2.3 腹盆部腹盆部的软组织摄取主要包括胃、肝脏、胆囊、脾脏、腹膜、肠系膜、网膜、后腹膜、肾上腺、泌尿系统、肠道、卵巢、子宫、腹股沟等部位。
肝脏是最常见的骨外摄取器官之一，肝脏的原发肿瘤如肝细胞癌、胆管细胞癌、肝原细胞癌，以及来源于结肠癌、胃癌、食管癌、肺癌、不明来源的腺癌、乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤等恶性肿瘤的肝脏转移瘤偶可见肝脏显像剂摄取[2, 25]，且多呈局灶性摄取，当病变广泛时可呈弥漫性摄取。有文献报道最常见的原发灶为结肠黏液腺癌[24]。Ali等[25]的研究中几乎一半（5/11）的结肠癌肝转移患者及约15%的肺癌肝转移患者在骨扫描上可见肝脏显影。肝脏的严重坏死可导致营养不良性钙化，进而使肝脏显影，而导致肝脏严重坏死的原因包括：布加综合征、呼吸衰竭、药物的肝毒性作用（如可卡因、两性霉素B、抗生素、化疗药物、抗结核药物等）[10, 26-27]。Flynn和Treves[15]报道了1例9岁骨肉瘤女性患者经大剂量甲氨蝶呤化疗导致严重肝坏死，骨扫描上肝脏呈弥漫性摄取。Wang等[27]观察到1例抗结核药物治疗后肝脏弥漫性摄取病例。还有文献报道1例舌癌继发弥漫性肺转移患者出现呼吸衰竭，骨扫描上肝脏呈弥漫性浓聚显像剂，肺呈花斑状多发局灶性摄取，推测是由于呼吸衰竭继发的肝脏缺血坏死所致[26]。
胆囊的摄取多见于胆囊的炎症，Sherkow等[12]报道4例患者肝脏、胆囊及肠道摄取显像剂，推测是由于洗脱液的pH值过高，使药物标记过程中胶体形成，进而使肝脏显影，同时通过胆囊和肠道排泄而相应显影。
脾脏的摄取可见于镰状细胞贫血、巨幼细胞性贫血、地中海贫血、淀粉样变性、淋巴瘤、巨球蛋白血症、白血病、多发性骨髓瘤、血色病、脾转移瘤、脾血管瘤、脾被膜下血肿、酒精性肝硬化、严重自身免疫性疾病、6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症、血液系统疾病化疗后、显像剂中胶体形成、使用Gd-DTPA增强剂等[17, 28]。镰状细胞贫血患者的血液黏滞性增加，红细胞变性能力差，易堵塞毛细血管，可导致脾梗死，推测继发营养不良性钙化而使脾脏显影[17]。Xu等[28]报道了1例17岁急性淋巴细胞白血病患者进行骨扫描发现肺、脾及肾显影，考虑与钙化有关。
McDevitt等[11]报道了1例腹膜透析患者骨扫描上腹部弥漫性摄取显像剂，推测其原因可能是显像剂顺浓度梯度穿透腹膜进入了透析液中。景红丽等[29]报道了1例99Tcm-MDP骨显像发现右侧阔韧带骨母细胞性骨肉瘤腹腔、盆腔多发转移性骨肉瘤结节显像。
99Tcm-MDP主要通过泌尿系统排泄，因此在正常情况下肾脏和膀胱可显影。泌尿系统的结构和功能障碍可使显像剂浓聚或滞留，如肾和输尿管结石本身主要是草酸钙结石，MDP可通过化学吸附在其表面，而呈局灶性显像剂摄取，同时结石会引起泌尿系梗阻及肾盂输尿管积水，使显像剂滞留[5]。
Ergün等[2]的研究中1%（22/2144）的患者骨扫描上可见肠道摄取显像剂，且主要位于升结肠（20/22）。Martinez-Sanchis等[30]报道了1例罕见的蛋白丢失性肠病所导致的部分升结肠显影，并经尸检证实。
2.4 四肢、皮肤及肌肉四肢、皮肤骨扫描骨外摄取主要可能的机制为污染、局部钙离子浓度增高及赘生物等。
通过静脉注射显像剂的过程中出现显像剂误入动脉时，动脉远端分布的软组织会弥漫性显影[9]。局部皮下或肌肉多次注射时，注射点可摄取显像剂，Gysen等[31]报道了1例糖尿病患者经腹部皮下注射胰岛素治疗，在骨扫描上表现为腹部多发点状放射性增高影，考虑与皮下注射导致的损伤有关。Shih等[32]观察到胸部术后2周行骨扫描检查患者手术切口显著显影，术后64 d骨扫描上手术切口显影程度明显减轻。
深静脉血栓形成、淋巴管阻塞等造成静脉血液或淋巴回流受阻，使四肢的远端软组织呈弥漫性摄取显像剂，其可能的机制是显像剂进入静脉后，回流受阻，在局部软组织内瘀滞[6]。Bhattacharya等[33]报道了1例右侧乳腺癌术后患者，右前臂淋巴管在术中损伤致淋巴回流障碍，骨扫描上呈右前臂弥漫性显像剂滞留。
Tarsarya等[4]报道了1例骨扫描上左侧股直肌、右侧大收肌和腓肠肌显影的病例，经SPECT/CT定位及病理证实为不明来源的骨转移病灶及肌肉内转移灶伴钙化。2007年付占立等[34]报道了1例用骨扫描诊断外伤性骨化性肌炎的患者，作者对其骨外摄取解释为在病变的早中期，病灶中有大量成骨细胞和未成熟的胶原成分导致大量摄取骨显像剂。Sainz Esteban等[35]报道了1例经活检病理证实的皮肌炎导致广泛胸部、腹盆部、四肢近端肌肉显像病例。Mochizuki等[36]观察到1例高温下劳力性中暑导致的横纹肌溶解，进而使肩部和四肢肌肉显影病例。
高强度的运动也会导致肌肉摄取骨显像剂。Groell和Aigner[37]报道了1例于健身房运动8 d后胸大肌显像病例。Mackie等[38]报道了1例骑马后双侧大腿内收肌显像呈“马鞍征”的病例，作者对该现象的解释为高强度运动后的肌肉损伤。
2.5 其他血栓钙化可摄取骨显像剂。Kulkarni等[39]报道了1例髂静脉血栓钙化（即静脉石）导致局灶性点状摄取显像剂病例。Silberstein和Delong[40]报道了1例股动脉钙化在骨扫描上显像病例。另外，Thomas和Silverman[41]报道了1例患者多年前腹部手术中纱布遗留形成了炎性肉芽肿，即俗称的“纱布瘤”，该病变在骨扫描上呈局灶性摄取。
3 小结综上所述，99Tcm-MDP全身骨扫描骨外摄取的机制及病因很多，笔者总结相关文献，对不同部位骨外摄取可能的常见病因进行了综述，希望能够为临床医师提供一定的参考，并在遇到具体情况时具体分析，在排除显像剂质量及采集技术错误后，考虑其可能的病变原因，进而进行针对性检查，提高骨扫描的诊断价值。
近年来SPECT/CT应用广泛，可以同时提供解剖和功能图像，增强了各自的诊断效能。借助CT能够对人体组织密度分布进行定位、定量分析，进而对SPECT图像进行衰减校正和定位诊断，极大地提高了工作效率；而SPECT/CT不仅可以对骨外摄取精确定位，还可以鉴别病灶的良恶性及排除生理性摄取，从而提高其诊断的特异性。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 邹珍、常娅妮负责查阅文献、论文撰写等；武志芳负责观点、方法的提出及论文的修改。
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