不明原发灶肿瘤(cancer of unknown primary,CUP)是一群异源发生的肿瘤,指转移灶经穿刺细胞学或组织病理学已得到确认而通过其他检查(包括详细的病史回顾、体格检查、实验室检查和常规影像学检查)尚未发现原发灶的肿瘤,占所有恶性肿瘤的3%~10%[1-2]。该类患者预后差,3年生存率为11%,5年生存率为6%,平均中位生存期只有2~10个月[3]。所以明确原发灶有助于指导临床医师合理治疗及改善患者预后。目前对于18F-FDG PET/CT诊断CUP患者原发灶的效能尚存争议,Kole等[4]研究了29例CUP 18F-FDG PET全身显像的结果,18F-FDG PET仅发现7例(24%)CUP原发灶,CUP患者的临床生存期并未因原发灶发现而得以改善,所以他们认为18F-FDG PET所提供信息的临床意义有限;据国内外相关研究报道,18F-FDG PET对CUP原发灶的检出率约为54%[5];另有多位学者支持18F-FDG PET可有效检出CUP原发灶的观点[6]。本研究旨在进一步探讨18F-FDG PET/CT全身显像对CUP原发灶的诊断价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2015年2月至2016年6月在我院行18F-FDG PET/CT全身显像且病理确诊为转移性肿瘤的患者46例,其中男性18例、女性28例,年龄38~85岁,平均年龄(62.78±11.98)岁。所有患者经过临床常规检查(包括常规影像学检查)均未发现原发病灶。所有患者均于检查前签署了知情同意书。
1.2 方法采集仪器为52环64层PET/CT(SIEMENS Biography mCT),显像剂均为18F-FDG。46例患者均空腹6 h以上,空腹血糖水平低于10 mmol/L,静脉注射18F-FDG(3.7~5.5)×109 Bq/kg,安静环境下休息60 min后行18F-FDG PET/CT全身显像;对部分病灶性质难以确定的患者,于注射显像剂后2~3 h行局部延迟显像。图像处理由计算机自动进行,首先以CT图像对PET图像进行衰减校正,数据经迭代法重建后进行图像融合,得到全身最大密度投影图像和各个断层的PET、CT及PET/CT融合图像(包括横断位、矢状位、冠状位),必要时可进行进一步处理得到三维图像。
1.3 图像判读由2名有经验的核医学影像诊断医师采用目测法和半定量分析,确定ROI,测定SUVmax值,两者意见不一致时,协商达成共识。阳性诊断标准:SUVmax≥2.5或延迟显像SUVmax高于早期像的20%。
1.4 随访与证实所检出的原发灶最终诊断均经病理活检、临床综合诊断或随访证实。
2 结果原发病灶在PET/CT图像上表现为放射性浓聚影(图 1、图 2),SUVmax均≥2.5。46例患者中,18F-FDG PET/CT显像找到原发肿瘤33例,均经病理活检、临床综合诊断或随访证实;13例仍未发现原发病灶。33例阳性患者中淋巴瘤3例、胃癌2例、食管癌4例、卵巢癌3例、肺癌14例、肝癌2例、尿路上皮癌1例、鼻咽癌2例、多发性骨髓瘤1例、结肠癌1例;18F-FDG PET/CT对CUP原发灶的检出率为71.7%(33/46),33例找到原发肿瘤的患者中,肺癌患者所占比例最高,达到42.4%(14/33)。
找到原发肿瘤的病例中,发现淋巴结转移32例、骨转移20例、肝转移13例、肺转移9例、胸膜腹膜转移5例、肾上腺转移3例、脑转移4例、皮下转移3例、心包膜转移1例。
3 讨论肿瘤治疗的关键是早期诊断和准确分期,主要措施是去除原发病灶及阻断和控制转移病灶。临床传统的影像诊断手段对CUP的检出率不高,检出率仅为20%~27%,CT、MRI、超声和各种内镜检查是目前查找CUP原发灶的最主要手段,但也仅能发现约40%的原发病灶[7-9],所以CUP原发灶的寻找是临床医师面临的棘手问题之一。由于原发病灶不明确,往往不能采取针对性的治疗方案,导致治疗效果不佳和患者预后不良。18F-FDG PET/CT全身显像在肿瘤的诊断和鉴别诊断、肿瘤残留与复发及疗效评价方面受到了临床医师的广泛认可。PET/CT既能提供病灶详尽的功能与分子代谢信息,又能提供病灶的详细解剖定位,一次显像即可获得全身各方位的断层融合图像。在本研究中,18F-FDG PET/CT对CUP原发灶的检出率为71.7%(33/46)。
肿瘤早期转移以邻近淋巴引流区淋巴结转移为主,CT通过测量淋巴结短径(通常短径大于1.0~1.5 cm认为是转移淋巴结)来诊断,而PET则是通过18F-FDG的摄取来诊断,灵敏度较高。PET对骨转移、肝转移、肺转移、胸腹膜转移等病灶的探测也具有很高的灵敏度,高于常规CT或MR检查,特别对全身多部位转移病灶的探测更具有无可比拟的优势。通过本研究我们发现,转移灶以淋巴结转移最多见,发生率达69.6%(32/46),分布范围较广,头颈部肿瘤以颈部淋巴结转移为主,胸部肿瘤以纵隔、肺门淋巴结转移为主,腹部及盆腔肿瘤以腹盆腔、腹膜后淋巴结转移多见,即使是较小的淋巴结转移在PET上也能显示出高代谢灶。另外,骨转移也较常见,发生率为43.5%(20/46),患者初诊时往往以腰背痛或者骨折就诊。实质脏器以肝转移较常见,PET的检出率也较高,通常转移病灶的糖代谢也较高,本研究中的肝转移发生率达28.3%(13/46);肺转移亦较多见,发生率达19.6%(9/46)。PET对胸、腹膜转移的检出有较大的优势,若PET图像中胸、腹膜未见明显增厚而糖代谢异常增高,就能明确诊断,本研究中共发现5例胸、腹膜转移,发生率为10.9%(5/46)。PET对脑转移肿瘤的检出率较MR略差,脑部对18F-FDG的摄取较高,往往会掩盖部分小病灶,本组病例中我们共发现4例脑转移,发生率为8.7%(4/46)。其他转移灶如肾上腺转移、皮下转移、心包膜转移则较少,发生率分别约6.5%(3/46)、6.5%(3/46)、2.2%(1/46)。上述结果与大部分已有文献报道相似[10-11],这与肿瘤的转移方式有很大关系,所以也决定了转移的途径。
本研究中尚有未能检出原发灶的病例13例,原因可能有以下几点:(1)原发病灶过小,位置隐匿或原发灶和转移灶之间相距太近,由于部分容积效应及空间分辨率限制而难以检出;(2)由于血管生成不良等因素导致原发肿瘤细胞凋亡,无法被检出;(3)少数特殊类型肿瘤对18F-FDG的摄取过少,继而对诊断造成困难,如肝细胞肝癌、胃肠道印戒细胞癌等;(4)原发灶所处部位(如:心肌、膀胱、肠道、脑皮质等区域)放射性本底较高,掩盖了原发灶的18F-FDG摄取。
在本研究中,我们发现阳性患者中肺癌的比例高达42.4%(14/33),显著高于其他肿瘤,究其原因,可能有以下几点:(1)2015年,我国共有429.2万新发肿瘤病例和281.4万癌症死亡病例,肺癌发病率最高[12];(2)肺癌往往初次诊断就已经出现了转移情况,恶性程度越高转移可能就越大,以小细胞肺癌转移居多;(3)有些病灶,不容易发现,位置隐匿,如纵隔旁和脊柱旁、心脏后方病灶。
综上所述,18F-FDG PET/CT全身显像对CUP原发灶的检出率远远高于一般的检查手段[13],它能带来更详细、更准确的信息,可更好地服务于临床。对未能找到原发灶的患者,PET/CT也能够提供全身转移灶的分布情况,有助于临床进一步选择诊断和治疗方案,这是其他常规影像学检查无法比拟的。因此,18F-FDG PET/CT全身显像对CUP患者具有较高的临床应用价值,值得进一步推广和应用。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展,不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 金民山负责论文方法的建立,论文撰写及修订;张俊、戴春雷负责论文的修订及审阅;姜一逸负责实验数据的收集;梁劲峰负责患者后期的回访。
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