2017, Vol. 41
99Tcm-MDP全身骨显像是评估肿瘤骨转移最常用的检查方法。99Tcm-MDP主要分布在骨骼局部血流丰富、代谢更新旺盛及成骨活跃的骨组织，但在一些骨外疾病的病变部位，如：肺癌、乳腺癌、骨化性肌炎、胸腔积液、骨肉瘤等常常发现99Tcm- MDP的聚集。本研究主要回顾性分析本院全身骨显像中肝脏异常摄取99Tcm-MDP病例资料，探讨肝脏异常显影的原因及其临床意义。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究回顾性分析2013年1月至2015年7月在我院核医学科行99Tcm-MDP全身骨显像时发现肝脏异常显影的患者20例，其中男性15例，女性5例，年龄16~80岁，平均年龄（59±12）岁。
1.2 检查方法仪器为日本西门子公司Symbia-T series双探头SPECT/CT显像仪，配低能通用准直器。99Tcm发生器由重庆原子高科医药有限公司提供，MDP为北京欣科达医药科技有限公司生产提供，放化纯度>95%。患者静脉注射99Tcm-MDP 740~925 MBq（20~25 mCi），嘱患者静脉注射显像剂后多饮水，3~6 h后进行全身前后位显像，检查前尽量排空膀胱。全身骨显像采集方法：从头部开始进行扫描，床位移动25 cm/min，采集计数达800~1000 k，常规采集前位、后位平面图像，必要时加做局部断层扫描。
1.3 图像分析由两名或两名以上有经验的核医学医师盲法阅片。确定肝脏异常显影的方法：①直观判断显影部位位于右上腹部，具有肝脏形态，并结合不同体位，同时需要排除体表污染、其他脏器等影响；②行SPECT/CT图像显示部位为肝脏。肝脏异常显影的原因依据病史、临床相关检查、治疗过程、国内外相关文献进行分析。
2 结果20例肝脏异常显影患者中，除1例患者原发灶不明外，其余19例患者均为不同类型的肿瘤，其中肺癌8例，结直肠癌5例，乳腺癌2例，食管癌2例、肝癌1例，多发性骨髓瘤1例。经分析患者病史、临床相关检查及治疗经过，最终确定导致20例患者肝脏异常显影的原因为：① 原发性肝损伤。原发性肝损伤3例，其中2例为肺癌伴慢性乙型肝炎，患者血清肝功能指标异常，另1例为脂肪肝所致血清肝功能指标明显异常。②继发性肝损伤。继发性肝损伤17例，其中多发性骨髓瘤所致患者出现急性肝肾功能损害1例，该例患者影像学检查均未见异常，仅生化指标出现明显异常；恶性肿瘤化疗后肝功能异常8例，在行全身骨扫描前有当日或前1、2、3、4 d静脉输注化疗药物史，且8例患者化疗前肝功能检查均未见异常，99Tcm-MDP骨显像示肝脏区域弥漫性异常浓聚（图 1），复查肝功能检查均出现多个指标异常；肿瘤肝转移7例，其中结肠癌肝转移5例，肺癌肝转移1例，肝癌肝内转移1例，该7例患者腹部B超、CT均可见肝脏多发占位性病变，肝功能多个指标明显异常，99Tcm-MDP骨显像示肝脏区域不均匀摄取（图 2）；慢性肾衰竭贫血铁剂治疗后肝脏摄取1例（图 3）。
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图 1 99Tcm-MDP 全身骨显像图（前位、后位） 患者男性，59岁，右侧肺癌骨转移，3次化疗后第3天。A：该患者化疗后第3天99Tcm-MDP 全身骨显像图。图中可见除颈椎、左侧第9后肋、右侧第10后肋、右髋臼放射性浓聚外，肝脏区域见弥漫性异常浓聚。肝功能多个指标异常，而腹部超声和腹部CT示肝脏未见明显异常；B：该患者化疗后3个月复查全身骨显像图。图中示肝脏区域无放射性浓聚，结合患者肝功能各项指标正常，考虑导致肝脏摄取原因为化疗后肝损伤。 Figure 1 99Tcm-MDP whole body bone imaging（anterior and posterior） |
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图 2 99Tcm-MDP全身骨显像（前位、后位）和肝脏增强CT图 患者男性，66岁，腹痛2个月，加重2 d入院。腹部CT及B超示肝脏多发占位，肝功能多个指标异常，癌胚抗原4851 ng/ml，铁蛋白1175 ng/ml，肠镜活检示乙状结肠癌。图中，A：99Tcm-MDP骨显像示肝脏区域不均匀摄取；B：肝脏增强CT示肝脏多发密度减低影，呈“牛眼征”表现，部分病灶内可见钙化影，考虑结肠癌肝转移。 Figure 2 99Tcm-MDP whole body bone imaging（anterior and posterior）and liver enhanced CT |
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图 3 99Tcm-MDP全身骨显像（前位、后位）和肝脏CT图 患者男性，68岁，因“胸椎病理性骨折入院”。胸椎CT示胸7椎体及附件骨质吸收破坏，考虑转移可能性大。肝肾功能多个指标异常，腹部超声未见异常，临床诊断为肾衰竭尿毒症。因血红蛋白＜70 g/L，肝功能无异常。患者输注红细胞悬液1个单位后第2天行99Tcm-MDP骨显像观察全身骨转移情况。图中，A：99Tcm-MDP全身骨显像示除骨异常摄取外，软组织及肝脏弥漫性摄取。B：肝脏CT未见明显异常。最终怀疑铁剂治疗所致99Tcm-MDP骨显像时肝脏显影可能性大，但也不排除为慢性肾功能衰竭引起的肝脏代谢改变导致的肝脏显影。 Figure 3 99Tcm-MDP whole body bone imaging（anterior and posterior）and liver CT |
放射性核素骨显像是早期评估肿瘤骨转移最常用的检查方法，99Tcm-MDP作为骨显像最常用的显像剂，通过化学吸附与羟基磷灰石晶体表面结合，使骨骼聚集放射性而显影。除了全身骨显像外，99Tcm-MDP骨显像也可见骨外组织显影。关于骨外组织摄取显像剂的机制尚不清楚，可能与多个因素有关，如局部血流量增加、钙离子浓度增加（如肾功能衰竭和高钙血症软组织内发生钙盐沉积）、毛细血管通透性增加、创伤、放化疗后内分泌改变、一些肿瘤细胞高浓度磷酸酶等[1-2]。
99Tcm-MDP全身骨显像时肝脏异常显影的情况较少见，主要表现为局灶性和弥漫性摄取，其中局灶性摄取最常见于肝脏转移性肿瘤[3]，弥漫性摄取则见于多种情况，包括：Budd-Chiar综合征，可能与肝坏死出现微钙化有关[4]；骨扫描前注射放射性胶体进行肝显像；钼-锝发生器中存在过量铝离子和异常的pH（过量铝离子和异常的pH容易导致99Tcm胶体形成，这种放射性污染物可沉积于肝、脾、骨髓）；血清铝过多；肝淀粉样变性[5]；铁剂治疗后或体内铁过量[6]；注射99Tcm-MDP前进行碘造影剂检查[7]等。在此，对于造影剂的检查所致肝显影，Qiu等[7]和Zhang等[8]分别报道使用碘造影剂及钆造影剂（Gd-DTPA）后全身骨显像的肝脏显影。其中，Zhang等[8]对3例患者注射99Tcm-MDP后行全身骨显像，扫描前均行Gd-DTPA MRI增强检查，所有患者骨显像均出现肝、脾弥漫性显影。
本研究结果显示，导致99Tcm-MDP全身骨扫描肝脏异常显影的病理性原因均为不同原因（包括原发性和继发性）导致的肝损伤[3]。肝损伤主要的病理变化是肝组织不同程度变性、坏死和炎性改变，致使肝细胞膜渗透压改变，肝细胞内钙沉积，可能是导致放射性核素沉积于肝脏最重要的组织学依据。多数学者认为[4, 9-11]，各种原因引起的肝损伤或肝坏死均可能出现99Tcm-MDP全身骨扫描时肝脏的异常摄取。Chen等[12]对1例肾母细胞瘤患者的报道中发现，该患者出现下腔静脉癌栓导致急性肝衰竭，致使全身骨显像时肝脏弥漫性显影。倪秀雄等[13]的研究观察环磷酰胺对荷瘤小鼠肝脏损伤的发生机制，结果发现，抗氧化的相关酶类均不同程度降低，光镜下观察到肝细胞点状及小灶性坏死，坏死区有大量炎性细胞浸润。可见化疗导致肝脏急性损伤，即肝细胞坏死，从而导致放射性核素聚集于肝脏。肝脏是体内血供较丰富的器官，也是转移好发部位，如乳腺癌、肺癌及消化道恶性肿瘤，肝脏摄取99Tcm-MDP与转移灶局部血流丰富、细胞坏死及钙化有关[14]。本研究结果显示主要以结肠癌肝转移为主（5/7例）。
Eshima等[6]对2例患者经铁剂治疗后1 h进行99Tcm-MDP 全身骨显像，图像显示肝脏弥漫性显影，我们认为肝脏显影是因99Tcm-铁胶体复合物的形成，被肝脏Kupffer细胞吞噬，从而导致99Tcm-铁胶体复合物滞留于肝细胞内[4]。本研究中1例患者亦是因贫血输注红细胞悬液，排除其他导致肝脏摄取99Tcm-MDP 的原因，考虑因输注红细胞悬液所致可能性大，但该例患者由于同时患有慢性肾功能衰竭尿毒症，不排除为肾衰竭导致肝脏代谢变化引起的肝脏异常显影。同样，由于硫胶体与99Tcm亦可形成肝胶体显像剂99Tcm-硫胶体，其90%被肝的单核-巨噬细胞吞噬，并均匀分布在肝实质中，导致肝脏显影。在临床工作中，全身骨显像肝脏异常显影的情况并不少见。综上所见，导致全身骨显像时肝脏异常摄取的原因较多，虽然最常见的原因是恶性肿瘤肝转移，但也可能是其他原因所致，应密切结合临床相关信息及其他检查结果综合分析肝脏可能的病变，为临床进一步诊疗提供影像学依据。本研究的不足在于SPECT/CT的融合图像过少，我们将在接下来的研究过程中补充总结这部分内容。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 李欢欢负责研究命题的提出、设计、病例资料收集、文献检索、论文撰写；敬兴果负责论文命题提出、设计、论文撰写、修改；庞华负责研究论文的提出、设计、病例资料收集、论文修改；段东负责研究命题提出、设计、文献检索；程刚负责论文资料收集、文献检索。
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