北京航空航天大学学报(社会科学版)  2019, Vol. 32 Issue (2): 52-59, 126   PDF    
奥地利长期护理保障制度述评
赵斌     
中国劳动和社会保障科学研究院 医疗保险和护理保险研究室, 北京 100029
摘要:奥地利是欧洲最典型的主要依仗老年现金津贴的国家,其制度尊重参保人对服务主体的选择权、支持非正规护理服务提供者提供服务、强调政府有限责任和俾斯麦传统。这一模式激活了家庭在护理中的作用。但居民对正规护理服务的支付能力仍然不足,津贴待遇泛国民化以及兜底的社会救助仍负担过重,财政筹资使其难以持续,其核心弊端是未能引导护理服务市场的发展。这一模式也并不符合中国当前的护理服务市场发育不足还需护理保障制度进行引导发展的情况。护理津贴仅适用于正规护理服务市场发育不足的情况。但是,现金津贴难以保证钱为所用,挪用等道德风险及重复鉴定问题严重。
关键词 奥地利      长期护理保障      现金津贴      护理服务      护理待遇     
Review of Austria's long-term care system
ZHAO Bin     
Medical Insurance and Nursing Insurance Laboratory, Chinese Academy of Labor and Social Security, Beijing 100029, China
Abstract: Austria is the most typical country in European Union that relies mainly on cash allowance for the elderly. The design of Austria's system respects the insured's right to choose the service providers, supports informal care service providers, and emphasizes limited government responsibility and Bismarck tradition. This model provides sufficient support to informal nursing staff such as family members, activates the role of the family. However, even with subsidies, residents' ability to pay for formal care services is still insufficient. Subsidies are pan-national and the proportion of people enjoying them is too high. The burden of social assistance is still too heavy. Therefore, the biggest disadvantage of nursing allowance is its failure to guide the development of the nursing service market, which is not in line with the situation of insufficient development of our country's nursing service market. At the same time, cash treatment such as nursing allowance is especially suitable for the situation where the formal nursing service market is underdeveloped and the service supply is insufficient. However, it is difficult to ensure the use of money in cash allowance, misappropriation and other moral hazard problems are serious, and excessive identification has become a new problem.
Keywords: Austria     long-term care     cash benefits     nursing service     nursing treatment    
一、引言

中国人口老龄化速度快,老年人群数量大,随之而来的长期护理服务需求也在不断增加。但就服务供给方而言,家庭护理服务供给能力受少子化、家庭核心化的影响而不断弱化;同时,正规护理服务市场发展困难,一方面民众难以承受高端养老服务业的服务价格,另一方面,中低端养老服务产业发展缓慢。为解决上述问题,中国部分地区开始自发探索长期护理保险制度,2012年青岛市就建立了长期医疗护理保险制度,随后上海、南通、长春、日照等地也开始了自发的探索。

2016年,人社部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号),由此正式拉开了长期护理保险制度建设的序幕。

总结已有文献资料可以发现,国内对于国际典型国家的长期护理保障制度的研究和总结还需要进一步完善。从当前情况看,对于日本、德国、荷兰、美国的研究相对完善,对于新加坡的研究则过于注重其商业保险公司经办特点,对于奥地利的研究则更为稀少[1-5],仅余洋对奥地利长期护理保险进行了描述[6-7]。而实际上,奥地利是欧洲最典型依仗老年现金津贴待遇的国家。[8]研究奥地利长期护理现金津贴制度的成败得失,对理清当前中国是否应如部分学者所言提供高龄护理津贴,而非建立长期护理保险制度具有重要的意义。

本研究以奥地利护理保障制度为研究对象,归纳其自建立以来和改革全过程的历史脉络,详述其制度设计,分析其内在激励,并总结成败得失,进而指出对中国的启示。

二、奥地利长期护理保障制度的建立和改革 (一) 长期护理津贴制度的建立

直到20世纪90年代,奥地利的政治家和民众仍多认为长期护理保障责任是家庭责任。当时,奥地利的长期护理保障政策由各省自行制定,政策呈现碎片化状态,包括对特定人群和特定情况提供相对较低的现金待遇;部分自治市自发提供机构护理服务。当然,不同城市间制度的保障内容和水平差异巨大。

但是,当时奥地利社会对于长期护理保障制度已有紧迫的客观需求。彼时,奥地利老龄化程度和老年人口抚养数量在不断提高,1980—1989年间65岁及以上的老龄人口占总人口的比例一直处于14%-15%,但据预测老年人口抚养比将从20世纪90年代的25%上升到2015年的37%。[9]这使得长期护理服务需求不断上升,1995年奥地利有超过28.4万名的60岁以上人群需要照护。但同时,女性劳动参与率上升,家庭离婚率和人员流动性不断提高,加之独居人群比例不断增加,传统家庭护理服务的提供能力不断弱化。由于家庭缺乏长期护理服务供给能力,许多人占用急症床位通过医疗护理服务替代长期护理服务,不仅浪费了宝贵的医疗资源,也带来医疗费用的快速上涨。

同时,失能人群代表通过各种场合不断呼吁和游说,竭力使大家认同失能问题并非个人问题,而是社会问题,需要社会互助和政府支持。[10]各省社保部门独立负责各自辖区内长期护理服务的提供,不同邦之间差异巨大,且部分邦遭遇了财务困难。[11]当时的奥地利学术界认为现金待遇可以形成长期护理服务发展的市场化驱动,鼓励居家服务和亲属及朋友提供的非正规护理服务,缓解机构护理服务价格过于昂贵导致的财务压力。因此,当时三个邦先行试行了长期护理保障现金津贴待遇,通过需求和家计调查方式提供现金补贴。这些自发的计划是奥地利联邦长期护理津贴制度的雏形。[12]

为此,1993年奥地利对长期护理保障制度进行了改革。改革后的长期护理保障制度为公共部门运行的长期护理津贴和长期护理服务并行的二元制度。[13]一个是长期护理现金津贴待遇,其包括联邦和省两个层面的制度设计,其中以联邦政府制度承担最主要责任。一是依据联邦长期护理津贴法案(Federal Long Term Care Allowance Act,Bundespflegegeld)建立的联邦财政筹资,面向全体享受社会保障养老金人群的长期护理津贴制度,覆盖全部人口的90%;二是省层面的长期护理津贴法案(Landespflegegeld),主要由邦财政筹资,针对不在联邦长期护理津贴覆盖范围内的人群,大概覆盖人口的10%左右。另一个则是政府承诺提供长期护理服务,主要依据1993年签署的联邦和省政府之间的责任协议(Article 15a B-VG agreement of 1993,Vereinbarung zwischen dem Bund und den Ländern gemäβ Art. 15 a B-VG über gemeinsame Maβnahmen des Bundes und der Länder für pflegebedürftige Personen)规范。协议规定由省政府负责为辖区内居民提供足够的长期护理机构服务、准机构服务和家庭为基础的服务。联邦政府的责任限于通过财政补贴等方式对长期护理服务提供者提供相应的社会保险待遇。

(二) 长期护理保障制度的改革

1994年之后,奥地利长期护理保障制度经过了多次改革,如表 1所示。在2009年之前,改革主要集中在以下几点:

表 1 奥地利长期护理保障制度改革情况简表(1993—2009年)

第一,提高现金护理津贴的待遇水平,分别在1994年(提高2.5%)、1995年(提高2.8%)、2005年(提高2%)、2009年(提高4-6%)提高津贴水平。[14]

第二,降低待遇领取的准入要求,扩大受益者范围。1999年将第四等级待遇的准入标准从需要每月180个小时护理服务下降到160个小时;2001年废除长期护理津贴的年龄限制;2008年废除家庭资产调查;2009年改变多个层次护理津贴人群的准入标准。[13]

第三,对非正规护理服务提供者提供各种支持,鼓励居家和家庭成员、亲属等提供的非正规护理服务。一是建立对非正规护理人员的技术支持体系,帮助其提高护理能力,如1998年建立免费的护理咨询热线。二是提供财务、劳动权利和社会保障待遇方面的支持,鼓励家庭成员等非正规护理人员更无顾虑地提供护理服务。如2002年引入的家庭临终关怀护理服务假期;2004年对提供喘息服务的非正规护理人员,提供临时、有限的财务支持;2006年开始对非正规护理服务人员提供养老保险缴费资助,并于2008年提高到100%;2009年进一步扩大对非正规护理人员的支持。[13]

第四,引入市场竞争,并提高服务质量。2005年奥地利开始增强个人对居家护理服务提供者的选择权。同时在所有的省都引入统一的护理人员教育要求和职责说明,从而鼓励竞争并保证服务质量。

第五,为24小时护理服务提供者改善法律环境。奥地利在2007年改变了工业代码,并实施了新的居家护理服务法(Act on home care),使在劳动和交易法基础上与私营部门签约购买24小时服务成为可能。2008年,提高了24小时护理服务需求人群的津贴水平。

但是,自2010年起,联邦、省和自治市在长期护理保障制度方面都遭遇了严重的财政问题。因此,2011年联邦、省、自治市三级政府达成协议,建立长期护理保障基金,用以平衡不同地区间财政能力的差异。这一基金被视作2011—2014年间的临时措施,当时这一基金共准备筹资6.85亿欧元,其中三分之二来自联邦政府,三分之一来自邦和自治市政府。

2012年2月,三方又达成一致准备将这一基金延长到2016年,并为2015、2016年筹资6.5亿欧元(其中,2015年3亿欧元,2016年3.5亿欧元)。通过建立长期护理保障基金,9个省共获得13.35亿欧元的财政资金,用于支付居家护理服务、机构护理设施、兼职护理服务、短期机构护理服务、病例管理、替代性住房。[14]同时,还对创新项目进行资助。

当前,这一基金计划延伸到了2021年,2016—2018年间将重新更新。按照联邦和省的协议,省政府负责为省内个人提供足够的机构、准机构和家庭护理服务的设施和系统。联邦则负责机构住院服务、门诊、准门诊和居家门诊服务。这些服务实际由市政府和非政府组织合作提供,主要依赖个人自费和联邦、省和自治市的财政支付。当然,财政投入需要监测使用者的收入,对收入不足的人员提供相应财政补贴。

由于原有联邦和省两个层级不同的现金津贴计划,存在两个决策层级,决策层级分散且相互冲突。为此,2012年1月,奥地利将省级政府的现金津贴发放职责集中到联邦层面,整合为一个现金津贴计划。新情况下,当前省政府负责组织贴近基层的社会服务(Social service)。2012年,各方共支付了12亿欧元的机构护理服务,4亿欧元的入户社会服务,1亿欧元其他服务(含病案管理)。24小时护理服务的成本则由联邦和省财政分担,比例为60%和40%。[14]

三、奥地利长期护理保障制度的主要内容

奥地利长期护理保障制度是现金津贴和实物服务的二元待遇体系。这一体系有联邦和省政府两个责任主体,主要涵盖现金津贴、实物护理服务和对护理服务提供者提供的社会保险待遇等。其中,联邦政府负责现金津贴及社会保险待遇,省等地方政府负责实物长期护理服务的提供。

(一) 治理结构

奥地利联邦劳动部和各省政府是长期护理保障津贴的责任机构。2012年之前,联邦劳动部负责联邦现金护理津贴待遇的发放;各省政府负责省津贴待遇的发放和护理服务的提供。护理津贴由联邦和9个省财政负责筹资,社会保险机构(主要为养老保险经办机构)负责管理和提供服务。

(二) 长期护理津贴待遇 1. 基础长期护理津贴待遇

奥地利现金待遇以免税的现金护理津贴形式存在,待遇水平依失能评级确定,允许领取津贴的个人自主选择长期护理服务提供者。领取津贴的个人到医院就医,若是由法定医疗保险支付医疗费用、提供疾病津贴,则停发护理津贴,仅在特定情况下可继续申请护理待遇。1993—2012年间,奥地利将长期护理津贴分为联邦和省两个层级政府的计划。2012年之后,联邦整合了省层面的制度,形成联邦政府单一管理的现金护理津贴计划。

现金津贴有基础和待遇分级两个条件。基础条件是最低条件,即申请者需有奥地利身份,且因身体、精神或心理伤残或感官损伤导致需至少6个月持续护理和帮助,每月需超过60个小时的护理服务。待遇分级条件则基于护理等级评定。等级评定主要依据医生专业意见,多领域代表组成的委员会负责最终明确等级。护理等级评定异议由劳动和社会法院解决。医学检查和护理等级评定工作主要由养老和工伤保险经办机构负责。奥地利社会保险机构联盟负责开发各种经办流程和指南,其中护理等级条例(Ordinance on Care Allowance Levels,Einstufungsverordnung)负责规范相应资格评定事宜。当前,根据受保障人群所需护理水平分为7级津贴待遇,每年发放12次。具体如表 2所示:

表 2 2014年奥地利护理津贴分级、标准和相应的待遇水平

若受保障人群情况恶化,则应提交提高护理待遇的申请。⑤⑥此外,如果待遇领取者从他国获得护理服务的财务支持及针对严重残疾儿童的家庭护理津贴,将从护理待遇中扣减。2013年,奥地利全国共有447 351人领取现金待遇,约占奥地利人口的5%,支出约24.8亿欧元。[14]此外,对于待遇享受人群免除了广播和电视许可证费用并给予电话费支持。

2. 针对非正规护理服务提供者的待遇

非正规护理服务提供者主要指家庭成员、亲属、朋友等并不属于正规护理服务机构的护理人员。奥地利为鼓励这类非正规护理人员提供护理服务,减少机构护理服务量,采取了多种措施:

第一,对非正规护理服务提供者提供24小时的护理咨询支持,指导和帮助解决其在护理过程中遭遇的问题。

第二,建立非正规护理服务提供者之间的信息和经验交流平台。

第三,联邦政府对符合条件的护理近亲属者提供养老保险保费补贴。条件为受护理亲属须享受第3级及以上护理待遇,且护理亲属占用了相当长的时间。联邦政府为其提供全额养老保险费补贴(2009年之前,政府承担半数缴费)。2013年,共9 600名民众获得资助,费用支出3 890万欧元。[14]

第四,建立家庭临终关怀休假制度(Family hospice leave system,Familienhospizkarenz),允许非正规护理服务提供者请假、改变工作或改变工作时间来为家庭成员提供临终关怀服务。每一病例最长6个月。

第五,提供替代护理服务。对护理近亲属超过一年者,其所不能提供的医疗护理及因休假或其他原因无法提供护理服务时,由联邦基金提供替代护理服务。2013年共有9 064人享受这一待遇,支付了1 100万欧元。

第六,家庭护理服务津贴。自2014年起,因护理家庭成员脱离工作的个人,可领取护理津贴,待遇相当于失业保险待遇,约55%的日常纯收入水平。如果个人同时承担了家庭成员临终关怀服务,导致财务困难,可申请额外的补充待遇。2014年共有约2 200人领取待遇,支出约500万欧元。

3. 24小时护理服务人员特殊津贴

为鼓励24小时护理服务供给,奥地利社会事务部建立了一个津贴计划。自2008年11月起对提供24小时护理服务的人员提供津贴,标准为机构雇员1 100欧元,自雇者形态护理人员550欧元。如果提供居家护理服务,申请者收入不能超过每月2 500欧元。从2009年起,护理者必须经过相应训练和培训并具有相应资质。2014年,这一项目支出约为1.25亿欧元。[14]

(三) 各省承诺提供的长期护理服务

依据1993年联邦和省签订的权责协议,各省政府负责提供辖区内居民的机构、准机构和居家护理服务。这一协议包含了相应服务目录和质量标准等内容,各省负责整合服务并保证提供信息和咨询服务。现实中,这一体系非常碎片化且各省各不相同。

需注意的是,这一各省政府承诺的长期护理服务并非免费提供,而是一个家庭收入相关的救助模式。享受这类服务、符合条件的个人需个人支付部分费用,个人可通过个人收入(主要是养老金)、资产及联邦政府的长期护理津贴来进行支付。如果这些资金不足以支付,则由社会救助制度(地方政府负责筹资)负责支付剩余部分。当然,领取救助基金的人可留存部分资金个人自用,金额约相当于20%的养老金和10%的津贴。这些资金用来支付药品共付等费用。当然,护理机构可要求受助者亲属支付救助基金支付的资金。

这一系统的特点是护理者可自主选择服务提供机构,居家护理优先于机构护理,护理之家是小的、分散的,与居住地良好融合的整合服务机构,新服务和新机构的准入也有利于减少受护理者家庭的负担。

具体而言,包括两类服务,一类是机构护理服务,主要由省和自治市政府或宗教和其他非营利机构提供,具体包括护理院、养老院、日间护理中心和晚间照护中心;另一类是居家服务,主要由非营利机构提供,包括居家服务、居家护理服务、入户护理服务、膳食和轮椅服务、运输服务、家庭清理、洗衣和帮助服务等。享受护理服务需要满足健康情况符合护理服务要求,拥有奥地利身份并居住在奥地利等条件。

(四) 私营长期护理保险

奥地利没有强制参加的私营长期护理保险。依据奥地利劳工公会的一项研究,2012年奥地利境内共有11家保险公司提供私营长期护理保险产品,但是保费非常高,接近350欧元每月。2010年,奥地利全国约6万人购买了私营保险。

四、奥地利长期护理保障制度总结 (一) 模式归纳

奥地利是典型的全民覆盖的医疗保障制度与全民覆盖的家庭收入相关联的长期护理保障制度组合的国家。医疗护理由法定医疗保险提供。长期护理服务则主要为家庭收入关联的制度模式,私营长期护理保险仅为有限补充。同时,联邦政府负责提供按照个人失能级别确定的现金失能津贴。

长期生活护理方面,联邦政府负责提供长期护理津贴等现金待遇;地方政府负责规划长期护理服务供给体系;个人对长期护理服务进行付费,对收入不足的家庭,社会救助制度依照个体收入不同给予不同的救助。一方面,联邦政府向符合条件的居民提供长期护理津贴,并对提供护理服务的非正规服务人员提供资金支持和社会保险待遇支持;另一方面,各邦政府负责规划和鼓励各类正规护理服务的基础设施建设和机构设置,奥地利居民向相应机构购买相关服务,通过个人收入(含退休金、资产收入、护理津贴等)支付相关费用,对于收入仍然不足的群体,则在个人留存部分基本费用后,由社会救助制度予以支付。

(二) 制度逻辑

奥地利长期护理保障制度遵循三个内在逻辑。

其一是尊重个人对长期护理保障服务提供者的选择权,由其自主选择护理服务提供者,发挥个人购买机制来鼓励竞争,形成“以脚投票”的市场竞争机制。奥地利仅对达到一定护理等级的人群提供长期护理津贴,这些现金待遇可用于向私营和公立护理机构购买服务,也可向非正规护理服务提供者购买服务。[15]

其二是支持非正规护理服务提供者提供长期护理服务,特别是鼓励家庭成员为家人提供长期护理服务。联邦政府对非正规护理服务提供者提供各类津贴和社会保险缴费补贴,以鼓励其提供相应服务。

其三是强调政府有限责任,采用家庭收入相关联的救助模式。奥地利邦政府负责规划邦内各类长期护理保险服务提供市场,各级政府的责任仅限于当个人收入不足以支付长期护理服务费用时提供救助。

(三) 制度设计动因 1. 俾斯麦模式重现金待遇、重家庭角色、政府有限责任的传统

奥地利长期护理保障制度设计之所以强调现金待遇、强调家庭等非正式组织的责任、强调政府有限责任,其根源在于俾斯麦模式社会保障体系重要的制度特征。[16]俾斯麦模式社会保障制度的一个重要特点是补充性原则,这一原则强调长期护理服务的提供应优先来自家庭、社区或志愿者组织,政府干预是最后选择的手段。这源自传统基督教伦理对于家庭功能的强调和重视,基督教认为家庭才是长期护理服务最佳的提供者,政府过度介入只会不利于家庭机制发挥作用。因此,俾斯麦模式强调为家庭提供现金待遇,以帮助参保人家庭承担护理服务提供者角色,并不提供北欧模式的实物性的护理服务,也即整个制度设计重现金、轻服务。这也表现在奥地利长期护理保障制度所强调的自由选择特征。

2. 新奥地利学派和新公共管理思潮的影响

而强调待遇享有者自由选择权的市场竞争机制的设置,源自20世纪70年代开始新公共管理思潮的影响,也与新奥地利学派经济学思想有关。新奥地利学派经济学家崇尚自由市场,竭力维护传统自由放任的经济政策,反对政府干预经济。新奥地利学派认为合理的资源配置必须建立在合理的经济行为上,必须由相应的要素市场和市场形成的价格所决定,政府过度干预必然导致相应机构没有获取利润的冬季,导致价格机制和要素市场的失灵,最终导致资源浪费。因此,奥地利长期护理保障制度强调有限的政府干预,政府除了提供津贴和规划服务分布外基本未介入其中。

3. 遵循服务类决策和管理层级下移的规律

Tresch提出在信息完全的情况下,中央政府能够采用适当的工具了解全体国民的偏好和需求,因而可以出面调节资金在地域间的分配。[17]但现实中地方政府比中央政府更加了解各自区域内人群的需求及变动情况。在这一说法的指导下,欧洲国家普遍将公共服务类职责下放到基层政府,由于地方政府靠近民众,并且在选举的政治压力下其对本地区人群的需求偏好掌握得更好,因而能够适时调整。这一原则在奥地利表现为实物的护理服务由邦及以下政府负责提供,现金津贴则由联邦政府提供。

4. 奥地利的宗教和家庭传统

Monkia, Markus(2010)提出奥地利的家庭文化更近似于地中海天主教(Mediterranean Catholic)模式的国家以及南欧国家,这些国家强调家庭成员之间的互助共济,同时还强调子女和近亲属对于家庭的责任。家庭成员失能后在伦理上更多认为应由家庭成员履行相应的照顾义务,而非家庭职责较轻、典型的北欧新教模式(nordic protestant model)。这是这一模式在奥地利能够有效运行的重要伦理条件。[18]

同时,奥地利的护理服务机构基本为非营利机构,除去政府机构外,宗教背景的各种机构是主流,这有效防止了护理津贴制度背景下,逐利护理机构可能出现的提价行为,这是不容忽视的环境因素。

五、制度运行情况 (一) 正面效果:对家庭成员等非正规护理人员提供足够支持,激活了家庭的作用,机构护理比重较小

鼓励家庭等非正规护理服务人群提供长期护理服务,激活家庭的作用是这一机制的最大效果,有效地缓解了正规长期护理服务供给不足的情况。奥地利80%的需护理人群由非正规护理人群提供护理服务。[19-20]

依据Riedel,Kraus(2010)引用Mikrozensus在2002年的估算数据估计奥地利享受非正式护理的人群约464 800人,比领取津贴的人群多10万,这包括未申请待遇和不符合标准的人群。非正规护理服务提供者中79%是女性,平均年龄为58岁,其中40%是配偶或同居配偶,25%为儿童。甚至还有56%的人群辞职来提供护理。[13]

奥地利对于机构护理服务的使用率并不高,人口中仅有4%的65岁以上居民使用机构护理服务,18%的85岁以上人群享受机构护理服务。当然,呈现这一情况除了政府津贴对家庭护理的支持,还包括老人不愿离开熟悉的环境和子女居住,以及机构护理费用高昂等原因。

(二) 存在的问题 1. 在奥地利的津贴补贴环境下,居民对正规护理服务支付能力仍不足

一方面,长期护理津贴待遇的增长幅度低于同期通货膨胀率,制度建立至2012年,1和2等级护理津贴待遇仅提高了4%,3、4、5等级待遇提高5%,6和7等级提高6%。而1997-2007年间价格提高了18%,妇女工资中位数提高了21%,实际津贴水平仅增长了2.4%。[15]

另一方面,护理津贴对支付机构护理的贡献非常小,仍主要依托于个人养老金和社会救助。按照文献,2004年养老和护理机构服务价格在每月1 000-6 000欧元间[21],而2006年养老金待遇中位数为840(妇女)和1 480(男士)欧元,平均护理津贴水平为375欧元(妇女)和428欧元(男士),并不足以支付费用。2006年社会救助支付了奥地利机构护理服务费用的48%,退休金、联邦和邦护理津贴一共支付了护理费用的44%。[22]表 3所示。

表 3 2006年奥地利机构护理服务的支付资金来源(单位:%)

2. 长期护理津贴待遇享受人群过多,津贴国民化

奥地利长期护理津贴制度的最大问题在于津贴待遇国民化,无法集中力量支持最需要护理的人群。同时,现金待遇也激励相应人群申请护理等级评定。2007年,奥地利全国351 057人领取联邦津贴,60 919人领取邦级津贴,领取津贴人数占奥地利人口的4.8%,其中半数为第一和第二等级,67.5%为女性。如表 4所示。

表 4 2007年12月领取长期护理津贴的人群分布情况(单位:人)

3. 社会救助责任过重,地方政府不堪重负

尽管联邦政府提供长期护理津贴,但现实中社会救助仍然承担了重要的救助职责。2005年,奥地利全部长期护理服务费用为36.64亿欧元,其中28.26亿欧元来自税收,8.38亿欧元来自私人部门。其中,税收资金部分联邦占55%,社会救助占33%。由于社会救助支付的负担,自2010起邦和自治市在此中遭遇了严重财务问题,这是2011年联邦成立长期护理保障基金平衡不同地区间财政能力差异的重要原因。且这一基金不得不屡次延长存续时间,当前已延长至2021年。

除此之外,奥地利护理等级评定领域由医生评估也被一些专家所诟病,认为不够客观。

六、启示和讨论 (一) 未能引导护理服务市场发展是重要弊端

奥地利长期护理保障制度主要为护理津贴形式的现金待遇。这一现金待遇对支持家庭成员提供护理服务发挥了至关重要的作用,但也使整个护理服务保障机制中缺乏第三方支付和服务购买机构。奥地利的社保经办机构(主要为养老保险和工伤保险)主要负责和养老金一并发放护理津贴,并未介入长期护理服务市场,而是由个人购买所需护理服务。这弱化了第三方购买者的议价和监管能力,是奥地利津贴增长速度难以跟上护理费用增长的重要原因。同时,高度依赖非正规护理服务提供者也导致难以监督其服务质量,无法确定护理津贴的最终适用效果和效率。在奥地利未出现明显不良后果,源自其高度宗教化和公益化的护理服务体系,在中国多为营利性、私营护理机构的情况下,可能带来的严重后果不容小觑。

因此,中国长期护理保险制度中经办机构必须发挥其第三方支付者和购买者角色,通过经济杠杆引导长期护理服务市场发展,并监管服务质量。

(二) 过度依赖财政、未实现多元筹资是财务情况恶化的重要原因

奥地利整个长期护理保障制度基本依赖于财政筹资,联邦长期护理津贴依赖于联邦财政,省层面的护理机构及对低收入人群的救助则依赖于地方财政。这在人口不断老龄化背景下,导致财政压力的快速增加,这是奥地利20余年来仅几次提高津贴待遇的重要原因,这也使得2012年奥地利各级政府普遍感受到长期护理服务领域的财政压力。

因此,在人口老龄化不断加重情况下,仅仅依赖财政的制度财务可持续性存在不足,因而中国长期护理保险制度应该实现多元筹资。

(三) 现金待遇可以有效激励非正规护理人群的护理积极性

从奥地利护理津贴情况看,这一现金待遇对鼓励家属、亲朋等非正规护理人群提供护理服务发挥了积极作用。特别适用于正规护理服务市场发育不完善、服务供给不足的情况。

在当前中国长期护理服务市场发育不完善,供给能力不足的情况下,激发家庭的护理服务供给能力是我国重要的政策选择。因而,中国在待遇方式选择上,存在是否允许给付现金待遇及允许应在多大的范围内适用的问题。

尽管从理论和实践中发现,现金待遇是支持家庭继续履行照护义务的重要手段,可以有效防止有照顾老年人能力的家庭,借长期护理保障制度,转嫁其对老年人群的照顾责任和义务。但主要缺点是在于失能家庭领取现金待遇后挪作他用,未尽到照顾老年人职责,且监督管理成本极高,甚至说难以实现。此外,现金待遇的给付会大量激发参保人群的鉴定积极性。

实践中,东亚文化国家和地区对于现金待遇的支付相对保守,只有在特定情况下才可以采取“现金给付”方式,如韩国长期照护保险法第24条第1项规定:“离岛、偏远地区…等护理机构明显不足的地区,以及保健福祉部部长所指定并公告地区的居民可以改为现金支付”;日本对难以获得实物给付的地区和情况下才给予现金给付。中国南通地区在缺乏居家服务供给的情况下,对选择非机构护理服务的人群提供每日15元的现金津贴。欧洲国家如德国、荷兰等则强调给付现金待遇,支持家庭提供护理服务。

因此,中国未来长期护理保险待遇应涉及部分现金待遇,但需控制现金给付比重,仅特定情况下采取“现金给付”的方式。在选择现金给付后,相应的给付标准应较实物给付有明显的下降。同时,中国经办机构的长项是对机构的管理,而非对人的管理,可允许家庭成员成为签约护理服务机构的成员,现金待遇支付到签约机构,并由其代表向家庭成员支付费用和代为履行监管职责。

注释:

① 2006年奥地利31%的65岁以上人口、39%的75岁以上人口和44%的85岁以上人口独居。

② 尽管直到1994年强制医疗保险仅提供急症治疗待遇。具体分为以下若干人员:养老保险经办机构服务从养老保险机构、AUVA、奥地利司法人员的保险机构领取养老金者、领取社会补偿支付者、领取康复福利者以及无基本福利者;奥地利铁路及矿业的保险机构负责服务从其处领取养老金及以前的öBB(联邦铁路)雇员;贸易和工业社会保障机构服务从其中领取养老金者;农民社会保障机构服务从中领取养老金者;公共服务部门有偿工作者以及工薪阶层的保险机构服务从中领取伤残养老金(disability pension)者;BVA养老金服务机构服务领取公务员养老金者、以前由省雇佣的教师以及以前的邮政职工。

③ Federation of Austrian Social Insurance Institutions,Hauptverband der Sozialversicherungsträger, HV。

④ 负责规定护理服务和协助及实践要求,具体包括穿衣和脱衣、身体护理、时间准备、喂食和移动服务等。

⑤ 如果申请人的视力(sight)严重受损就无需进行进一步的评估。在这种情况下,此人将会得到第3等级的福利。失明者领取第4等级的福利,失明且失聪者领取第5等级的福利。

⑥如果申请人必须依靠轮椅,则在专门医疗诊断的基础上,此人将会获得第3等级的福利。此外,如果申请人大小便失禁,或者其膀胱或直肠无法发挥正常的功能,则此人可以领取第4等级的福利。上肢功能严重减弱的轮椅使用者可以领取第5等级的福利。

⑦ 如家庭领取针对严重残疾儿童的家庭护理津贴,则现金待遇每月固定为60.00欧元。

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