一、引言

医疗保险欺诈是公民、法人或者其他组织违反医疗保险管理法规和政策，弄虚作假、隐瞒真实情况等，骗取医疗保险待遇或医疗保险基金的行为^[1-2]。2009年11月，英国出版的《全球医疗卫生成本报告》显示，被调查的6个国家33个组织的欺诈发生率(FFR)在0.47%-7.1%之间，平均为4.23%；医疗欺诈损失率(PLR)在3.29%-10%之间，平均为5.59%，有22%的损失超过了8%。^[3]全球医疗卫生支出约为3.3万亿欧元，按此比例计算欺诈损失金额相当于1 800亿欧元^[4-5]。医疗保险欺诈损失巨大，在各国都是亟待解决的难题。

中国医疗保险事业蓬勃发展，2017年末全国参加基本医疗保险的人数已达117 681万人。^①但不合理因素带来的医疗费用增长也很明显，如医疗管理体制和医药卫生流通导致的药价虚高^[6]、医疗保险制度衍生的道德风险^[7]，以及社会上频繁发生的医疗保险基金欺诈等。医疗欺诈频繁发生损失巨大，且欺诈手段和形式多样，极大地妨碍了我国医疗保险制度的运行和发展。2018年11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构大型骗保事件，更是进一步将医疗保险欺诈、骗保问题推到了社会舆论的风口浪尖。

尽管医保基金的欺诈骗保行为流毒已久，但关于医疗保险基金欺诈和反欺诈的理论研究却较为滞后、匮乏，也并不系统且缺乏深度。个别研究定性地分析了不同支付方式下医疗保险欺诈的行为模式^[8]，医疗保险欺诈的原因，如道德风险^[9]、认知差异^[10]、信息高度不对称^[11]，也有从经济学视角分析医疗保险欺诈问题，如欺诈骗保的成本与收益^[12]、各利益主体间的博弈^[13]等。有少数研究通过建立模型，如PSD-LDA模型^[14]、BP神经网络^[15]来识别新农合欺诈，测算医疗服务市场中的信息不对称程度^[16]，也有研究基于“中国健康与营养调查”医疗消费的微观数据实证检验我国医疗保险中的道德风险的严重性^[17]。尽管有美国^[18-19]、中国台湾^[20]等国家和地区的医疗保险反欺诈经验介绍，并提出了相关对策建议，但多为泛泛而谈，缺乏系统的分析框架，也未将不同国家和地区的医疗保险反欺诈经验结合起来分析。文章参照美国反虚假财务报告委员会提出的COSO风险管理框架，提出了基于流程进行预防、控制、管理的医疗保险基金反欺诈体系框架，在此基础上系统梳理并介绍医疗保险基金反欺诈的国际经验，并为完善我国医疗保险基金反欺诈制度提出参考建议。

二、医疗保险欺诈骗保典型案例及理论分析 (一) 医疗保险欺诈骗保典型案例分析

近年来，医疗保险基金欺诈、骗保的事件不断曝光，骗保手段多种多样。文章根据各大主流媒体的新闻报道，梳理了近年来在社会上影响较大的多起医疗保险基金欺诈、骗保案例，包括沈阳骗保案、安徽中医药大学第三附属医院骗保案、四川特大系列医保诈骗等。根据对事件的深入剖析、多维比较可以发现从案例中折射出的诸多问题：第一，医保基金欺诈、骗保问题普遍存在。由于医疗保险涉及的环节多、链条长，风险点多，防范基金风险的安全网尚未织密扎牢，医保基金欺诈、骗保问题在各地都普遍存在^[21]，“跑冒滴漏”仍是心腹大患^[22]。根据人社部2017年的统计数据，2012—2016年的5年间，全国稽核定点医疗结构和定点药店违规金额达21.3亿元^②；第二，定点民营医院是重灾区。近期几起案例说明医疗保险定点民营医院是欺诈骗保问题发生的重灾区，欺诈骗保问题极为严重。2017年四川省人社厅、公安厅、卫计委联合检查中，共检查医疗机构2 213家，共发现1 942家医疗机构有违规行为，查出违规金额3 696万元。其中民营医疗机构就有1 337家，占民营医院总数的60.42%。^③当然，除了民营医院欺诈骗取医保基金，部分乡镇医院、公立医院、医保定点药店也将手伸向了老百姓的“救命钱”；第三，有组织地参与骗保欺诈，参与主体多、手段多样，骗取金额规模庞大^[23]。沈阳骗保案等三起大型案件，均是医疗机构相关工作人员有组织、有预谋的犯罪行为，甚至从小范围骗保演化为整个医疗机构骗保，涉及金额也愈发庞大，达上千万甚至上亿元；第四，目前医保基金反欺诈的立法层次偏低^[24]，同时，缺少专业高效的反欺诈组织体系、反欺诈人员^[25]；第五，社会舆论滔滔，亟需有效防范骗保欺诈。如沈阳骗保案是央视的焦点访谈曝光后得以查处的，安徽中医药大学第三附属医院骗保是新华社记者暗访曝光后才得以查处。这反映医保反欺诈内部监察机制不到位，在外界媒体曝光后的被动应对和审查，多是“查错纠偏”“事后惩戒”。媒体曝光的案件多为有组织的大型欺诈案件，只属于冰山一角，小规模、个体的欺诈则数不甚数；第六，职能部门监管不到位，需多部门协同。^[26]沈阳骗保案等三起大型骗案说明职能部门存在监管不力问题，系列案件的顺利查处，需要依靠审计、公安、纪委等多个部门协同配合，根据形势和任务需要随机下达部署。

(二) 医疗保险欺诈骗保的理论分析

医疗保险体系涉及多个利益主体，相对于其他险种而言复杂得多，主要包括医疗供方(医院、药店等)、医疗需方(参保者)、医保管理部门(经办机构和监督机构)，由于涉及的环节多、链条长、风险点多，如果防范基金风险的安全网未织密扎牢，就容易滋生医保基金欺诈、骗保问题。当前的医疗保险欺诈按实施主体可分为医疗服务机构的欺诈、参加医疗保险的患者欺诈以及医患合谋欺诈^[27]；根据发生时间的不同可分为事前的欺诈和事后的欺诈^[28]；根据欺诈人实施欺诈行为时具体手段的不同可分为不按规定缴纳医疗保险费用、冒名顶替、过度医疗、伪造、编造医疗保险材料、医生收受回扣和违法使用医保卡等^[29]。

由于医疗行业信息高度不对称、医保监管体制不完善等原因，医疗保险领域存在普遍的道德风险^[30]，这是医疗保险欺诈骗保行为的核心逻辑。道德风险主要来自人的机会主义倾向，通过不正当的手段谋求自身利益时损害他人利益。道德风险的主要来源可分为三个层面，分别是个体因素、制度因素和环境因素。^[31]

个体因素下的道德风险。医疗保险系统涉及多个主体，基于“经济人”的假设，各主体出于规避风险、提升效用的考虑会衍生出道德风险。^[32]首先是参保者的道德风险。部分参保者对于医疗保险的风险分散机制缺乏正确的认识，甚至以为未发生保险事故得到赔款就是白交了保险费。同时，随着医药技术的不断发展，部分参保者往往倾向于使用更高新技术设备或使用昂贵的药品，从而产生过度医疗，造成医保基金的浪费。其次是医院或医生的道德风险。部分医院或医生出于自身利益最大化从而产生诱导需求(SID)的行为^[33]，利用诊断、处方的权力为患者做不必要的治疗、给予过度的药物，更有甚者利用信息优势联合患者共同欺诈医疗保险基金。另外，部分医生出于自我保护意识，避免承担责任，常常会鼓励患者过度检查或治疗。^[34]最后是医疗保险经办机构或者监管机构的道德风险。医疗保险经办机构或者监管机构的工作人员也有可能出于各种利益的考虑，对医院、参保者的骗保问题不重视，甚至联合串通骗保收取回扣。当然，这与目前医保基金管理方法落后、医疗信息的高度不对称、异地就医难监管等客观条件有关。^[35]

制度与环境因素下的道德风险。医疗保险制度层面的道德风险主要体现在医疗费用的补偿机制、支付方式和基金监管等方面。首先，医疗费用的补偿机制是“第三方付费”，这容易给参保者一种“享受免费服务”的错觉，从过度医疗再到主观骗保行为。^[36]同时，“第三方付费”的制度安排会带来医、保、患三方权利义务的不对称，三方追求的利益目标不完全一致^[37]，从而医院与参保者很可能联合起来欺诈骗保。其次，长期以来医疗保险的支付方式是“后付制”，其中，按项目付费的方式会刺激医生通过诱导需求、过度医疗来谋取自身利益。如近期案例中部分定点医疗机构通过分解收费、虚开多报、伪造病例等方式欺诈骗保，这与不尽合理的医疗保险费用支付方式有关。^[38-39]最后是医疗保险基金监管方面的制度缺失。医疗保险监管和欺诈惩治等方面的制度不完善，没有对“医保基金欺诈”的明确定义或界定，立法层次偏低。^[40]目前以各统筹区的地方法规、办法为主，最高到省级层面，国家层面还没有出台一部专门针对医保欺诈的反欺诈法案，目前主要是《违反医疗保险规定处理办法》《违规举报奖励办法》等，配套规章不足、缺乏权威性、威慑力。另外，环境因素下的道德风险主要包括社会道德和医疗卫生资源配置两方面。医疗保险基金属于公共利益，参保者没有动力去监管和维护，而且医保基金的损失是隐性的，难以将成本分摊在个人身上，当社会道德建设滞后时，人们将更加重视个人得失而漠视公共利益，更有甚者参与到侵蚀医疗保险基金的违法犯罪活动中。同时，我国的医疗卫生资源配置两极分化，大医院垄断了优质的医生、先进的设备和诊疗服务，中小医院各方面相对落后，部分医疗机构为了维持生存，铤而走险以欺诈骗保的形式获取利润。^[41]

三、基于流程的医疗保险基金反欺诈体系

目前关于医疗保险基金欺诈防治国际经验的研究较多。^[42]研究发现，美国、英国、澳大利亚等发达国家的政府、非政府组织、保险公司等主体以多元协作的模式共同应对医疗保险欺诈问题。在宏观层面上建立道德风险的制度性约束机制，如英国的全科医生制度、美国的管理式保健制度和德国的医药分离制度。在微观层面完善医保结算体系约束医生和患者的过度医疗，加强医疗保险内部审计和外部监管，如德国的行业自治和三方监督模式，形成约束医疗保险基金欺诈的制度合力。从本质上来看，医疗保险基金欺诈风险是财务运营过程中的潜在风险。美国反虚假财务报告委员会下属的发起人委员会(The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission)2004年提出的COSO风险管理框架把风险管理分为“内部环境、目标制定、事件识别、风险评估、风险反应、控制活动、信息与沟通、监督”8个要素。^[43]进一步结合医疗保险基金管理的特点，文章提出医疗保险基金反欺诈流程体系，如图 1所示。首先，健全医疗保险基金欺诈防范机制，目的是通过科学的医疗保险基金管理从源头上减少欺诈的可能性；其次，精准识别医疗欺诈行为并做出有效测量，借用信息技术挖掘出隐蔽的可疑信息；再次，对识别的欺诈行为进一步调查评估；最后，严格惩治欺诈行为主体，发现医疗保险基金管理过程的漏洞，并完善欺诈防范机制。文章将重点介绍国际医疗保险基金反欺诈流程体系的识别机制、调查评估与惩治约束的模式与经验。

(一) 医疗保险基金反欺诈的识别机制

医疗保险基金反欺诈的首要任务是识别欺诈行为并测量其严重程度，这是后续调查索赔、惩治打击和进一步完善医疗保险制度的前提和基础。

1. 充分明确地定义欺诈行为

欧美国家医疗保险反欺诈的成功经验表明，充分明确界定医疗保险欺诈行为至关重要。美国早在《1996年健康保险可转移性和问责性法案》(HIPAA)中就明确定义医疗保险欺诈是“明知而故意实施或试图实施一项计划，……以诈骗医疗保险计划，或通过虚假或欺骗性的理由、陈述或者承诺，以获得医疗保险计划的资金或其他财产”。^[18]欧洲医疗保健欺诈和腐败会议(2005)界定医疗保险欺诈是“使用或提供虚假的、不正确的或不完整的陈述或文件，或者隐瞒了法律规定必须披露的信息以挪用或盗用他人的资金或财产，或指定用途外的其他滥用行为”。^[44]但充分明确界定医疗保险欺诈行为并不简单。美国法律将“欺诈”判定为犯罪行为，但是严格法律意义上的医疗保险欺诈行为难以涵盖其他医疗违规行为，如医疗浪费和滥用等。美国的医疗欺诈立法经验表明，如果在法律上给予明确的医疗欺诈定义，会滋生许多游走于法律之外的医疗违规行为。因此，美国医疗保健部门经常使用“不正当支付”这个关键术语来定义医疗违规行为，涵盖了医疗欺诈、浪费和滥用等。美国医疗保健部门将常见的医疗保险欺诈进行归类，包括“支付虚假的医疗服务或治疗账单”“提供比实际需要的更为昂贵的服务和治疗”“为了获得赔偿将非医保付费项目歪曲为付费项目”“伪造患者的诊断或病历”“收受回扣”和“有组织的医疗犯罪”等13种。同时，将医疗保险欺诈风险较大的领域进行归类，包括“输液治疗”“疼痛管理”“心脏病”“耐用医疗器材”等10个领域。欧美国家的经验表明，信息科技不断发展，医疗欺诈手段也在不断更新，医疗保险基金欺诈不应按欺诈来源或手段界定，而要适当调整。

2. 构建医疗数据库和反欺诈监控网络

构建可靠、透明、标准的数据库和完善的医疗信息管理系统是欺诈识别的基础。在大数据时代，医疗监管部门要将所有医疗相关的数据，包括患者的诊断治疗信息、就医记录、个人基本信息、参保情况和药品器械使用信息等以电子数据的形式保存在数据库里，进行严密管理。在数据积累到一定规模时，可以借用大数据分析技术，与政府部门、其他反欺诈机构共同构建严密的反欺诈监控网络。2011年6月，美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)建立了旨在防止医疗保险欺诈行为的预测分析系统，CMS的反欺诈系统每天要过滤450万条医疗保险索赔数据，在海量数据中挖掘可能潜在的欺诈信息。美国医疗保险欺诈与滥用控制项目(HCFAC)开发SGI MineSet系统，实现了对医疗保险数据的数据挖掘和数据可视化，能有效发现医疗保险领域中的欺诈、滥用和浪费现象。

美国医疗保险反欺诈协会(NHCAA)是美国目前最大的、唯一专注于打击医疗保险欺诈和滥用的国家组织，建立了多层次的医疗信息与反欺诈监控网络。首先，NHCAA成立了医疗保险反欺诈组织成员网络，从最初几家私人健康保险公司与联邦和州政府官员组织的小规模反欺诈组织结构，到现在形成了(截至2017年底)近90个会员组织、134个执法联络点、近330个个人会员和18个有价值的反欺诈解决方案提供商的庞大反欺诈组织网络。2015年NHCAA推出了“NHCAA CONNECT”成员在线医疗反欺诈社交网络，会员可以通过该网络进行反欺诈交流，现在已经有11个私人社区，拥有超过5 400名用户。其次，NHCAA建立了针对大众的特别调查资源和情报系统(SIRIS)，SIRIS是一个基于网络的数据库，由LexisNexis提供支持，允许授权用户在全国范围内有效共享关于涉嫌欺诈活动的重要信息。2017年4月，SIRIS2.0推出，提高了共享信息的效率和响应时间，2017年全年该系统用户进行了94 000次搜索，输入了1 533条新记录和113条新方案，直接向相关保险部门转交了322条潜在的欺诈信息，协助侦破多起医疗保险反欺诈案件。^④

3. 利用反欺诈技术和软件精准识别欺诈

医疗保险欺诈的识别实际上是将医疗保险基金支付申报进行分类，最简单的归类就是疑似欺诈和合法支付，因此科学有效的分类机制对于欺诈识别至关重要。欧美国家的经验表明，运用专业反欺诈计算机软件系统可以更加有效和快速地识别出系统内不合理或异常支付的部分。美国医疗援助计划医疗管理信息系统下有一个“监测与服务利用评价”子系统，这个子系统通过分析和评估供方服务的使用率来识别发现各种欺诈、滥用、不必要的或不应当使用服务的行为^[45]，从而可以防范那部分不应由医疗援助计划来支付的医疗费用。另外，美国大部分医保基金管理公司都有医保反欺诈软件，协助稽核人员发现医疗信息中的可疑数据，提高反欺诈识别精度和效率。澳大利亚医疗保险委员会也广泛采用BP神经网络欺诈识别系统来识别医疗欺诈行为。爱沙尼亚医疗保险基金管理局从2008年开始建立了医疗保险欺诈识别系统，构建欺诈识别统计模型、开发医疗信息数据库等^[45]。

(二) 医疗保险基金反欺诈的调查评估

通过大数据挖掘技术或者反欺诈软件识别的医疗欺诈行为，大多数情况还需要进一步调查评估，欺诈属于违法违规行为，需要慎重对待，既不能放过一例欺诈，也不能损害正常合理的医疗支付。正如美国社会保险经办机构的经验，许多被举报的欺诈行为只是记录或书写错误，调查后发现那些疑似欺诈的行为只是事务性错误。因此对疑似医疗保险欺诈行为既要开展调查，深入挖掘欺诈主体和欺诈规模，同时也要非常谨慎，调查一旦开展，将会投入大量的人力和物力。调查投入的产出效率是衡量是否开展调查的关键。英国和美国在医疗欺诈行为调查方面有较为丰富的经验。

1. 英国医疗反欺诈调查评估程序

英国国民医疗卫生制度(NHS)反欺诈服务部构建了严密的医疗反欺诈调查程序，如图 2所示。^⑤通过前期医疗信息系统反馈的欺诈数据定位到可能发生欺诈的嫌疑人，然后根据欺诈恶劣程度分别选择民事追责和刑事追责，得到司法部门的限制令后冻结嫌疑人的相关财产，以免嫌疑人发现自己被调查而转移资金，造成医疗保险基金的损失。然后进一步实地调查嫌疑人，追踪其挪用资金的细节信息，评估后确定是否追责，如果可以协调，则直接要求索赔医疗欺诈造成的损失，如果民事路径不能处理，则向法院提起诉讼。英国的医疗欺诈调查程序是基于犯罪事实和经济损失的证据开展的，会根据不同的情况采取不同的调查措施，保障了医疗欺诈调查的科学性和高效率。

2. 美国医疗反欺诈与滥用的关系审查

美国联邦政府成立医疗保险欺诈与滥用控制项目(HCFAC)，该项目的主要目标包括在美国建立医疗信息数据库，并对各医疗项目进行监督、评估与调查。HCFAC项目主要由健康与公共服务部(HHS)和司法部(DOJ)两大机构负责，并由联邦调查局(FBI)参与相关案件的调查。该项目及联邦调查局具体工作机制见图 3。FBI可对联邦政府和私人医疗项目进行调查，反欺诈调查工作包括两方面：首先，根据医疗信息系统支付审核的异常情况来进行调查，若核实存在欺诈，则进行处罚或拒绝支付医疗费用；其次，FBI还与许多美国其他反欺诈组织，如美国反欺诈联盟(NHCAA)、蓝盾组织等合作，对医疗行业和项目进行系统的调查评估，对存在欺诈等问题的项目进行处理。^⑥

目前，关系审查成为美国抵制医疗欺诈和滥用的比较普遍的方式，因为医疗领域涉及到多个主体，关系非常复杂。追踪和分析这些医疗关系对于最大限度地减少医疗欺诈和滥用至关重要。关系审查指的是以医疗财务数据、病人转诊记录、社交媒体等资料为依据，对医疗系统的各主体进行分析，包括医疗机构、受益方、药企、付费方等，调查他们之间如何相互作用以及是否存在欺诈和滥用行为。

(1) 关系审查的流程和框架

美国医疗监管和立法中对于关系审查愈发重视，医疗机构也基于数据分析和技术来挖掘一些在医疗信息中值得注意的模式、关联和异常情况，并确定减少医疗欺诈和滥用风险的方案。如调查人员在遇到如下情况时需要特别注意：类似的服务出现异常高的费用或不正常的频繁计费、同一批人频繁地购买不同的药物等。随着医疗行业合作的增加，关系审查的工作也愈加复杂和繁琐。为了更好地减小因不正当医疗关系带来的欺诈和滥用风险，同时避免对政府调查和执法行动带来太大负担，美国实施了医疗欺诈和滥用风险管理框架，如图 4所示。为提高效率，主要做好以下工作：第一，在医疗管理层达成一致的协定并确定好总基调。即需要形成一种文化，鼓励识别和调查潜在的问题并努力去解决，同时确保这种文化与外界环境相适应；第二，在聘用分析技术人员和专业监管人员时做到适应性和灵活性；第三，投资建立专业的分析程序，开发和建立能够实时监控并能分析数据的系统，确保系统能够捕获内外部数据，包括社交媒体、财务数据、药商和临床数据等；第四，投资和雇佣第三方调查机构，让第三方机构参与到关系审查的调查程序中，确保调查的客观性和效率；第五，不断提高医疗监管技术，并跟进政府出台的最新法律法规。

(2) 美国应用关系审查反欺诈和滥用的案例与成效

美国助理司法部长莱斯利·考德威尔高度重视关系审查，将数据分析置于打击医疗欺诈和滥用的前沿和中心，她强调关于潜在欺诈的大量有用信息可以从数据中收集到。美国保险业反欺诈和滥用联盟则认为关系审查能够以极高的效率发现虚假的索赔。美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)一直通过关系审查和数据分析来发掘医疗违规行为，美国CMS中的程序完整性中心(CPI)和财务管理办公室(OFM)都有较完善的数据分析技术，帮助联邦监管机构发现许多医疗欺诈模式，包括异常高的账单或处方率和重复计费等。

近年来，美国联邦监管机构通过关系审查发现多起医疗欺诈和滥用案例。2013年美国佛罗里达州的四名医院高管由于非法利用享受医疗保险待遇的病人而被判行贿和收受回扣罪。管理人员让病人做了许多没有必要或者说不符合资格的治疗项目，并开出账单，伪造病人病历，并且为了让病人看起来需要心理健康服务，开了许多不必要的精神治疗药物。通过关系审查发现这些病人信息数据存在许多问题，进而展开调查证明这些管理人员为了得到政府的医疗报销费用而利用病人过度治疗。美国迈阿密一家家庭卫生机构利用有医疗保险待遇的病人，让医生开虚假处方过度医疗，累计骗取4 000万美元的医疗服务索赔费用，被判收受回扣罪。在这个案件中，家庭卫生机构与病人经纪人之间有很多资金往来引起了病人和调查机构的警惕，从而破获了这起医疗欺诈案。^⑦数据结果显示，美国医疗反欺诈和滥用的投资效率有上升趋势，反欺诈回收额从2005年的1.71亿美元上升到2013年的4.33亿美元，每投资1美元所追回的欺诈索赔在不断增加，特别是2010年以后，其中关系审查起到了关键作用。^⑧

(三) 医疗保险基金反欺诈的惩治约束

医疗保险基金欺诈源于道德风险，需要靠法律法规来惩治约束，给予医疗欺诈主体严厉的惩罚，及时追回医疗欺诈资金。医疗保险基金反欺诈的国际经验表明，要达到惩治约束欺诈的效果，首先需要一套完善的医疗保险基金反欺诈法律体系，其次需要多元化的医疗保险基金反欺诈执法机构，同时也要引入社会力量开展反欺诈工作。在医疗保险基金反欺诈领域做到有法可依、执法必严、违法必究。

1. 完善的医疗保险反欺诈法律体系

以美国为代表的国家建立了独立的医疗保险反欺诈法律规范，以英国和澳大利亚为代表的国家在社会保障法律体系下完善了医疗保险反欺诈制度条例。^[46]美国是反医疗保险欺诈立法较早的国家之一，早在1996年，美国国会颁布《1996年健康保险简要释疑法案》(HIPAA)在刑法的层面便规定健康保障欺诈为犯罪行为，违法者将被判处监禁和巨额罚金，如果欺诈行为影响到病人的健康甚至导致死亡，其处罚更重。如2002年芝加哥的一名心脏病医生因做了750例不必要的心脏导管手术而被判处12.5年监禁和1 650万美金巨额罚金。美国医疗保险反欺诈重点关注医疗诱导需求，制定《反回扣法》对医疗行业诱导性行为进行法律层面的约束。美国《伪索赔法》(FCA)针对医疗保险欺诈中的扩大索赔、虚假索赔、误导性文件信息等方面，授权民众向政府检举医疗保险欺诈行为，若检举者成功调查并证实欺诈行为，可获得欺诈回收资金的30%，只检举不告发可获得欺诈回收资金的15%到30%。前任总统奥巴马2010年签署的《负担得起的保健法》重在欺诈预防，试图改变“支付与追逐”的反欺诈模式，为欺诈犯罪制定了新的量刑条例。除了上述专门针对医疗保险反欺诈的刑法，美国还有大量的民事处罚条例、行政法规等规定了医疗欺诈的违规和处罚措施，如健康保险欺诈条例、OIG指导性文件等。另外，美国各州也参照联邦法案制定了相应的医疗保险反欺诈的规章制度。

英国是福利性社会保障国家，全民福利体制下的道德风险普遍存在，医疗保险欺诈问题非常严重，英国在社会保障相关法律框架下不断完善医疗保险反欺诈制度条例，包括《社会保障法案》《社会保障反欺诈法》《社会保障管理法案》，对医疗保险欺诈的界定、类型和管理部门等都做了明确规定，为执法部门依法反欺诈提供了重要的法律基础。澳大利亚1997年颁布的《财务管理和责任法案》对欺诈的控制、欺诈风险评估和欺诈举报备案等做出规定，很好地为医疗保险反欺诈提供了制度依据。

2. 多元主体参与的反欺诈执行组织框架

完善的医疗保险基金反欺诈法律需要特定的机构去落实，医疗保险欺诈主体要得到相应法律惩处，做到违法必究、执法必严，才能起到震慑作用。同时，国际经验表明，医疗保险反欺诈不仅是政府部门的职责，还需要多元主体共同参与进来，许多非政府组织拥有更多技术、信息和灵活性，能够很好地弥补政府部门的不足，因此需要构建包括政府部门、社会组织和保险公司等在内的优势互补、专业协作的反欺诈执行组织框架。

美国逐步构建了多元主体参与的反欺诈组织框架。一是政府层面，美国医疗反欺诈以联邦调查局为主，司法部和医疗保险和医疗救助服务中心(CMS)协作，负责医疗保险反欺诈的监控、调查和诉讼事务，同时州政府设有多个医疗保险反欺诈工作小组。二是社会组织层面，有美国保险反欺诈联盟(CAIF)、美国医疗反欺诈协会(NHCAA)和医疗欺诈预防联盟(HFPP)等协会或组织广泛参与到医疗保险反欺诈事务中来，通过调查研究、举办反欺诈会议和教育培训宣传等来探讨和挖掘反欺诈更有效的方法和技术。三是市场层面，美国商业医疗保险公司贡献巨大，这与其市场化的医疗保障模式紧密相关，商业保险公司内部会建立医疗信息数据库并利用先进的反欺诈技术来识别、调查和追责。同时也会加强公司内部财务审计控制和员工培训管理，防治内部人员参与到医疗欺诈行为。

同样，英国也不断加强医疗保险反欺诈的组织建设。英国卫生监督系统与警察执法系统共同参与到医疗保险反欺诈事务，包括内政部、国家犯罪局、伦敦警察局以及下属的英国国家反诈骗情报局，不断提高欺诈信息获取的技能和加大惩治力度和时效性，极大增强了医疗保险反欺诈的效果。英国的社会组织如英国医疗保险反欺诈组织(HICFG)每年都会举办会议，促进政府部门与医疗行业专家等对话，探讨医疗保险反欺诈的问题、对策和发展方向。英国的医疗保险公司与政府部门紧密配合，协助政府执法机构调查，参加各种社会组织的反欺诈培训，获取最新的医疗反欺诈知识和技术。

3. 积极营造医疗保险反欺诈文化氛围

国际经验表明，在社会上营造医疗保险反欺诈的文化氛围至关重要，如奖励激励群众揭发医疗欺诈行为，通过教育培训等方式让参保人、医生和医疗保险经办机构等明确实行医疗欺诈的严重后果，在社会上广泛宣传医疗保险欺诈的影响和危害，逐步形成不敢欺诈、不能欺诈和不想欺诈的和谐医疗环境。

美国《伪索赔法》就授权民众向政府检举医疗保险欺诈行为，如欺诈行为查实，检举者将得到15%到30%的欺诈回收资金。同时设立医疗反欺诈举报热线，广泛宣传引导公众参与到反欺诈中来，美国联邦社会医疗保险照护计划工作组制定了宣传样本，说明了公众如何参与打击欺诈行为、明确规定了奖金的额度、获得奖金的条件及提醒公众慎重举报的事宜。此外美国的很多州还广泛地应用分享诉讼机制使公众更积极踊跃地参与到打击医疗欺诈的活动中。美国医疗保险欺诈与滥用控制项目开展了全方位、多主体的反欺诈培训^[47]，如对医疗经办、监督机构开展医疗服务、医疗设备等欺诈培训课程，旨在监督人员进一步掌握专业的反欺诈知识，提高效率。同时，也对参保者进行反欺诈知识普及，提示被保险人如何辨别药房、医疗清单等可能存在的问题，保护好自己的健康信息。英国国家卫生保健管理署也积极地强调医疗卫生体系各主体参与反欺诈的责任与重要意义。

四、对中国医疗保险基金反欺诈的启示与建议

综合国外或地区的医疗保险基金反欺诈的实践，我们可以得到诸多经验。首先，需要多层次的医疗保险反欺诈精准识别机制，欧美许多国家对医疗欺诈行为在法律层面做了充分明确的定义，同时构建可靠、透明、标准的数据库和完善的医疗信息管理系统，利用大数据相关技术来处理海量医疗信息数据，借用医疗反欺诈软件来进一步识别可疑信息；其次，需要科学审慎的医疗保险反欺诈调查评估，如英国国民医疗卫生制度反欺诈服务部构建了严密的医疗反欺诈调查程序，美国医疗欺诈和滥用风险的关系审查等；另外，构建全方位的医疗保险反欺诈惩治约束，美国总体上形成了专门法与普通法共治、刑法与民法结合和行政法规和地方性规范互相补充的医疗保险反欺诈法律规范体系，英国和澳大利亚等国家则在社会保障法律框架下完善医疗保险反欺诈制度规范体系。从国外的经验来看，中国医疗保险基金反欺诈的建设和完善主要应考虑以下几点：

(一) 亟需建立法律层面的医疗保险反欺诈规范

医疗保险反欺诈需要以完善的法律规范为前提和基础。2010年，中国建立《中华人民共和国社会保险法》，其中部分条款虽然规定了社会保险欺诈行为的惩处措施，但是没有明确界定社会保险基金欺诈的含义、类型等，在实践中难以操作。虽然也有其他规制欺诈行为的法律文件，中央政府和地方也有关于医疗保险基金反欺诈的规范性文件，如2017年12月25日湖南省通过《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，但是地方层面的规范性文件在法律效力上不够。因此，中国亟需建立医疗保险反欺诈法律规范体系，可以借鉴英国和澳大利亚的经验，在社会保险体系下完善医疗保险基金反欺诈法律规范，如明确医疗保险基金欺诈的定义、类型和惩治机制，实现有法可依的反欺诈基础。

(二) 引入第三方服务，多方协同提升医保智能审核

要实现医疗保险精准反欺诈，需要精细管理，则需要细致梳理医疗保险审核服务的全流程，包括数据库建立、审核、监控、稽核各个环节以及最后的评价，政府经办机构人力、物力有限，需引入第三方服务。欧美国家经验显示，非政府组织拥有更专业的知识和丰富的资源，能够很好地弥补政府部门的不足，要形成多层次的反欺诈组织架构。我们可以构建以医疗保险政府部门为主导、行业协会和科研机构为支撑和商业保险公司为补充的反欺诈组织网络。行业协会拥有广泛的会员基础，可以在法律允许的范围内建立医生协会、患者协会等社会组织，发挥他们反欺诈的积极性和主动性。科研院所和高校拥有一批精通医疗保险管理知识、信息处理和数据挖掘技术的专家学者，政府应鼓励他们把理论知识应用到医疗保险基金管理和反欺诈实践中来，共同为反欺诈献计献策。另外，商业医疗保险公司具有很强的营利动机，在保险反欺诈过程中也积累了许多经验，政府医疗保险部门可以适当吸收商业医疗保险公司反欺诈成功经验。

(三) 利用大数据技术构建反欺诈系统精准识别欺诈

根据人力资源和社会保障部统计，目前中国社保卡持卡人数超过10.7亿人，据国家卫计委数据，2016年1—11月，全国医院总诊疗人次达29.0亿人次，同比提高5.6%^⑨，随着医疗信息化、电子病历和更多医用级可穿戴设备的普及，医疗数据将迎来“井喷”。可以看出，中国已经拥有庞大的医疗信息和电子化的数据资料，已经为建立完善的医疗信息系统和反欺诈识别系统提供了数据基础。中国部分省市目前已经开始实践，如2014年辽宁保监局利用大数据实行基金监管，创建非现场监管信息平台，建立综合风险指标分析体系，开发辅助监管程序。^[48]因此，政府部门、医保保险监管机构、行业协会等要共同协作，建立功能强大的医疗保险基金参保、支付的信息数据库，并利用大数据等技术和软件，采取关系审查的方式，及时发现和识别医疗各主体可能存在的医疗欺诈和滥用行为。

(四) 引入公众参与努力营造全民反欺诈文化氛围

2014年，中国全民医保覆盖面已超过95% B10，如此庞大的参保群体，医疗保险欺诈问题难以避免，但是如果大部分参保者能够及时检举身边参保人、医生、药店和经办机构人员的欺诈行为，其反欺诈的力量也是非常强大的。因此需要政府部门、医疗领域的社会组织等加大医疗反欺诈的宣传力度，制定奖励机制激励公众举报医疗反欺诈等违反行为，同时对参保者、医生和经办人员等进行反欺诈教育培训，如美国健康和人类服务部开发出了一套“新医指南——避免医疗保险欺诈”^[49]，让他们明白医疗保险欺诈带来的影响和危害，努力让全民参与到反欺诈工作，营造和谐健康的医疗环境。

(五) 进一步完善医疗卫生管理体制和医药流通体制

英国的全科医生制度、美国的管理式保健制度和德国的医药分离制度都很好地限制医疗供需双方的过度医疗，减小了医疗保险欺诈带来的基金损失，同时也能够保障患者的医疗服务质量。虽然这些国家的医疗保障模式与中国不同，但是他们的医疗保险反欺诈经验值得我们吸收借鉴，为防治医疗保险欺诈创造一个和谐的制度环境。因此，政府部门应进一步完善医疗、医保、医药联动改革、分级诊疗机制和药品供应保障综合监管等，避免全科医生制度流于形式，发挥全科医生制度的“守门人”作用，促进医药分离，从根本上解决医疗保险欺诈问题。

注释：

参见：《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》。

参见：中国政府网“全国查出冒领社保待遇金额7.6亿元”，网址为http://www.gov.cn/xinwen/2017-05/25/content_5196858.htm。

参见：四川日报斩断医保骗保“黑手”，网址为http://epaper.scdaily.cn/shtml/scrb/20180222/186067.shtml。

④ 参见：美国NHCAA(NATIONAL HEAL TH CARE ANTI-FRAUD ASSOCIATION)协会2013—2017年度报告。

⑤ 参见：英国国民医疗卫生制度反欺诈服务部(2007)：坚持运用恰当的处罚手段。

⑥ 参见：美国HCFAC项目年报：Health care fraud and abuse control program annual report for fiscal year 2011，2013.

⑦ 参见：美国卫生部和司法部2013年医疗欺诈和滥用控制计划年度报告，网址为http://oig.hhs.gov/publications/docs/hcfac/FY2013-hcfac.pdf。

⑧ 参见：美国医疗保险欺诈和滥用控制(HCFAC)2006—2015年度报告。

⑨参见：中国新闻网“人社部：十八大以来社保卡持卡人数超过10.7亿人”，2017年12月28日；国家卫生计生委信息统计中心“2016年1—11月全国医疗服务情况”，2017年2月24日。

⑩ 2015年3月5日，国务院总理李克强做《政府工作报告》，提到全民医保覆盖面超过95%。