基本医保基金经办机构与公立医院之应然关系——理论及其对公立医院改革的启示
  北京航空航天大学学报(社会科学版)  2018, Vol. 31 Issue (4): 44-52, 59   PDF    
基本医保基金经办机构与公立医院之应然关系——理论及其对公立医院改革的启示
贾洪波     
北京航空航天大学 社会保障研究所, 北京 100083
摘要:基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的关系,实质上是医疗服务需求方和供给方的关系。消费者主权理论、管理型竞争理论、花钱矩阵理论,可以为理顺基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的应然关系提供理论依据。公立医院彻底地去行政化和赋予其独立的市场主体地位、基本医疗保险基金经办机构与公立医院就其提供的基本医疗服务进行谈判购买、基本医疗保险基金支付方式走向按绩效付费、公立医院与公立医院以及与其他非公立医疗机构之间开展市场竞争、强化医药分家后对医疗行为的行业监管、基本医疗保险基金经办机构在药品招标采购中居于主导地位、加强区域医疗资源规划、优化基本医疗保险基金经办机构管理应该成为公立医院未来改革努力的方向。
关键词 基本医保基金经办机构      公立医院      消费者主权      管理型竞争      花钱矩阵     
Ideal Relation between Administrative Department of Basic Medical Insurance Fund and Public Hospital: Theory and Its Implication for Public Hospital Reform
JIA Hongbo     
Institute of Social Security, Beijing University of Aeronautics and Astronautics, Beijing 100083, China
Abstract: The essential relation between administrative department of basic medical insurance fund and public hospital is the relation between demand and supply of healthcare. Consumer paramountcy theory, managed (care) competition theory and cost matrix theory can be the theoretical foundation to establish ideal relation between administrative department of basic medical insurance fund and public hospital. The reform of public hospital in the future should move towards the following:public hospital should be de-administration and become independent market player, administrative department of basic medical insurance fund should purchase basic health care from public hospital by means of negotiating, the reimbursement of basic medical insurance should transform into payment for performance, the competition should be carried out among public hospital and non-public hospital, industry supervision should be strengthen after separating of medical treatment and drug sale, leading position of administrative department of basic medical insurance fund should be assured in the course of procurement tenders of drugs, regional planning of health resource should be improved and management of administrative department of basic medical insurance fund should be optimized further.
Key words: administrative department of basic medical insurance fund     public hospital     consumer paramountcy     managed (care) competition     cost matrix    

发轫于2009年的新医改从公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四大方面对医药卫生体制进行改革,力求到2020年基本建立覆盖城乡居民的、四位一体的基本医疗卫生制度。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴(2015)》的相关数据计算,2014年,城镇基本医疗保险基金支出与新型农村合作医疗基金支出之和占到社会卫生支出的82%。2014年,公立医院数量占整个医院总数的51%,公立医院床位数占医院总床位数的83%,公立医院诊疗人次数占医院总诊疗人次数的89%,平均每所公立医院拥有的卫生技术人员数大约是每所民营医院拥有的卫生技术人员数的5.8倍。由此可见,基本医疗保险基金经办机构实际上代表所有参保患者成为中国医疗服务需求侧最重要的组成部分,公立医院是目前中国医疗服务供给侧最重要的组成部分。基本医疗保险基金经办机构和公立医院之间的良性互动不仅直接关系到基本医疗保险基金的收支平衡,而且直接关系到公立医院提供医疗服务的质量、数量和价格水平乃至整个医改的成败,最终关系到国民对基本医疗服务的可获得性。文章首先对基本医疗保险基金经办机构和公立医院之间应然关系的理论进行阐释,其次对中国公立医院改革现状及新医改过程中公立医院改革对基本医疗保险基金运行的实然影响进行分析,最后进一步提出优化中国公立医院改革的思路。

一、理论根据

应然关系是指事物之间应该具有的关系状态。目前,中国把医疗保障制度改革和公立医院改革并行地和独立地作为医药卫生体制改革的两个组成部分,而在公立医院改革时又把医疗保障付费方式改革作为公立医院改革的配套改革措施,基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的关系还没有完全理顺。消费者主权理论、管理型竞争理论、花钱矩阵理论为重新审视和处理二者之间的应然关系提供了理论依据。

(一) 消费者主权理论

消费者主权可以看成是在消费习惯、偏好以价格为一定前提下的消费者收入、消费支出结构、消费者信息、消费者保护运动以及其他一系列因素的函数。[1]斯密认为“生产的惟一目的是为了满足消费的需求,而生产者的利益,只有在有效维护消费者的利益时,才会变得重要”[2],这一论述成为消费者主权思想的起点。马歇尔指出“一切需要的最终调节者是消费者的需要”。[3]哈特最早提出了“消费者的主权”概念。[4]哈特认为“作为一个公民,当消费者以决定或抑制需求的权力而拥有政府首脑都不具备的影响社会的特权时,消费者的地位是至高无上的”“生产者是社会的仆人,他必须利用自己的财产与设备生产出社会所需要的商品,否则,他将一无所获。”[5]路德维希·冯·米塞斯认为“在市场经济中,权力授予了消费者。他们通过购买或不购买最终决定应该生产什么,由谁来生产,如何生产,以什么质量和数量生产。企业家、资本家和土地主如果没能以最好、最便宜的方式满足消费者愿望中最迫切的部分,就会被驱逐出局,失去其有利地位”。[6]哈耶克一系列著作对于消费者主权的极力维护,从而成为消费者主权理论的集大成者。哈耶克消费者主权理论的核心思想是消费者根据自己的意愿和偏好到市场上选购所需的商品,这样就把消费者的意愿和偏好通过市场传达给生产者,于是所有生产者听从消费者的意见安排生产,提供消费者所需的商品。[7]加尔布雷思提出了与消费者主权论相对立的生产者主权论。加尔布雷思认为现代大生产能自行设计和生产商品并能规定产品价格, 可以运用广告、通讯和推销术以劝说消费者按照生产者设定的消费计划和价格来购买其商品,计算机技术的广泛使用和国家对经济的干预, 也使得消费者的购买能够听命于生产者的安排,因此,消费者主权已被生产者主权所取代。[8]17—20针对加尔布雷思等人的挑战,哈耶克为消费者主权论进行了辩护:“第一,大公司居支配地位也并没有改变商品交换的性质, 因为大公司生产出的商品仍要通过市场交换才能实现自己最大的利润, 所以还要听从消费者来安排生产;第二,由于市场的产品千差万别,消费者成千上万,供给需求价格瞬息万变, 即使使用计算机技术也难以迅速及时地收集和处理这么复杂的信息;第三,虽然在国家干预经济的情况下,生产者的生产不完全由消费者来决定,但是如果国家的干预违背了‘消费者主权’市场自由竞争的原则,就会有损资源的有效配置,时间越长,危害性越大。所以国家的干预并不能否定‘消费者主权’的客观作用”[8]17—20

市场经济是消费者主权的经济。[9]抓住了“消费者主权”,也就抓住了市场运转的核心。[10]以消费者主权理论为依据来处理基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的关系时,应该要关注以下三个方面:第一,作为医疗服务需求方的代理人,基本医疗保险基金经办机构在与公立医院的关系中居于主导地位,应该要起到最终的决定力量。因为公立医院只有提供符合患者需求的医疗服务才能真正体现消费者主权,也只有这样才能真正实现医疗服务使用价值到价值的转换。第二,中国已经具备了在包括公立医院在内的医疗服务领域实施以基本医疗保险基金经办机构为主导的、体现消费者主权的经济体制。1993年中国开始建立市场经济体制,十八届三中全会进一步强调要市场在资源配置中起决定性的作用。这为中国在包括公立医院在内的医疗服务领域贯彻消费者主权提供了经济体制保障。第三,在包括公立医院在内的医疗服务领域实施和完善以基本医疗保险基金经办机构为主导的消费者主权,有助于实现医疗服务资源的最优配置和社会福利的最大化。

(二) 管理型竞争理论

医疗服务“有管理的竞争”(Managed Competition)理论是由斯坦福大学安霍恩在1977年提出的, 其要旨是在医疗保险和医疗服务两方面, 在加强竞争的基础上同时加强管理。[11]163—166有管理的竞争理论在强制性要求参保的前提下企图使多个医疗保险提供者之间竞争性提供管理者所规定的基本医疗服务,从而客观上达到规避保险公司在参保人群方面出现的逆向选择行为,进而走向全民参保。Enthoven认为有管理的竞争包括“代表参保人员集体性积极购买医疗保险合同,并且持续地构建和调整市场以克服逃避价格竞争的企图”。[12]

在安霍恩提出“有管理的竞争”理论之前, 美国医疗保险业出现了一种新的商业模式, 即“有管理的医疗”(Managed Care),又通常被译为“管理型医疗”。[11]163—166“管理型医疗”是企图在没有降低医疗服务质量的前提下以排除不必要和不合适的医疗服务,从而削减医疗服务成本。管理型医疗组织(MCOs)通常借助于干预医疗服务决策和限制患者的选择来实现对医疗服务体制的干预,比如对住院医疗服务提前核准、引导患者优先到初级卫生保健医生那里就医、通过评估以确保住院日不会比必需的医疗服务所需要的时间更长、对医疗服务采取回溯性评估以确保医疗服务的适当性、用家庭服务代替持续的住院服务、设立处方药物目录等。管理型医疗组织可以采取有管理的按项目付费制、工资制、按人头付费等多种形式,更多的管理型医疗组织把财务风险由医疗保险提供者转向了医疗服务提供者,当医疗服务提供者被置于财务风险位置的时候,医疗服务提供者就有比在实施按服务项目付费下更多的激励去使用更少的医疗服务,根据提供的医疗服务质量和患者的满意度对医生和医院实施监管就成为管理型医疗的关键环节。[13]

“有管理的竞争”理论和管理型医疗竞争(Managed Care Competition)理论统称为管理型竞争理论。管理型竞争理论在美国、英国、德国、荷兰这些国家得到了具体实施。[14-15]由于欧洲国家已经实现了医疗保障的普遍覆盖,因此在具体改革实践中,安霍恩理论中有关保险者竞争的内容变得不相干,人们仅仅关注医疗服务递送(即供给面)上的改革,也就是推进所谓的“计划型市场”或“有计划的市场”。[16]74—75

以管理型竞争理论为依据来处理基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的关系时,应该要关注以下七个方面:第一,理顺基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的关系应该和整个医药卫生体制改革是相适应的,需要采取放管结合的方式,凡是市场能够实现的政府就不要去干预,市场实现不了的政府应该要进入。第二,积极推进把财务风险更多地转向包括公立医院在内的医疗服务提供者的医疗保障付费方式改革以控制费用。这要求应该尽快完全摈弃按项目付费的后付制方式。第三,包括公立医院在内的医疗服务提供者在医疗服务质量和价格方面展开竞争,使其提供的医疗服务满足基本医疗保险基金支付要求,这是摈弃按项目付费后保证不降低医疗服务质量的重要措施之一。第四,强化基本医疗保险基金经办机构对包括公立医院在内的医疗服务提供者提供的医疗服务的评估,以在节约医疗费用的同时通过支付方式变革尽量保障医疗服务质量不降低。第五,基本医疗保险基金经办机构可以探索和包括公立医院在内的部分医疗服务提供者实现纵向一体化。纵向一体化后可以部分地消除医疗服务需求者诱导需求的道德风险,使医疗服务提供者诱导需求外部成本内在化。[17]第六,强化第三方对基本医疗保险基金经办机构的监督。在基本医疗保险基金经办机构没有形成竞争且赋予其在医保与医疗机构之间关系的主导地位时,需要强化对基本医疗保险基金经办机构的监督。除了自身监督外,强化审计监督、社会公众监督才能保证基本医疗保险管理机构能够从参保者的利益出发既关心费用控制又关心医疗服务质量。第七,公立医院去行政化是包括公立医院在内的医疗服务提供者展开竞争和受到基本医疗保险基金经办机构强化管理的基本前提,也是基本医疗保险基金经办机构探索与包括公立医院在内的部分医疗服务提供者实现纵向一体化的前提,也是基本医疗保险基金经办机构与包括公立医院在内的医疗机构之间建立谈判关系的前提。

(三) 花钱矩阵理论

花钱矩阵理论是米尔顿·弗里德曼和他的夫人罗丝·弗里德曼在《自由选择》一书中论述福利国家的谬误时论及的。米尔顿·弗里德曼和他的夫人罗丝·弗里德曼指出:“把开支做一简单分类,就能够说明为什么这一过程会导致不良的后果。当你花钱时,可能花的是你自己的钱,也可能是别人的钱,你可能是为自己花,也可能是为别人花。把这两组可能性编在一起,可以得出以下四种可能性。第一类指的是你为自己花自己的钱,如你到超级市场买东西。你显然有强烈的愿望,既要省钱,又要使所花的每一分钱都花得尽可能合算。第二类指的是你为别人花你的钱,如你买圣诞礼物或生日礼物。你会像第一类中那样希望省钱,但并不同样想要花得最合算,至少根据接受人的爱好来判断是如此。当然,你要买接受者喜爱的东西,只要它能产生好的印象而又不费太多的时间和精力(假如你的主要目的是让接受者获得尽量多的价值,那么你就会送给他现金,将第二类中由你花钱变为第一类中由他花钱)。第三类指的是你为你自己花别人的钱,如可报销的用餐。你没有强烈的愿望要少花些钱,但你会有强烈的愿望想使钱花得合算。第四类指的是你为另一个人花别人的钱。例如:你用报销单替另一个人付饭费。在这种情况下,你既不会想省钱,也不会想让客人吃得最为满意。然而,如果你同他一起用餐的话,那么,这顿饭就成了第三类和第四类的混合体,你就会有强烈的愿望满足你自己的口味,必要时可以牺牲他的口味。[18]

花钱矩阵理论是“花谁的钱”决定服务主体关注服务费用的程度,“为谁办事”决定服务主体关注服务质量的程度。[19]以花钱矩阵理论为依据来处理基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的关系时应该要关注以下七个方面:第一,当医保费用支付方式是后付制、医疗服务提供者为患者提供医疗服务时,就会出现花钱矩阵中的第四类情况,即“你为另一个人花别人的钱”,这必然会导致出现医疗费用上涨和医疗服务质量难以保证这种情况。第二,当医保费用支付方式是预付制、医疗服务提供者为患者提供医疗服务时,就会出现花钱矩阵中的第二类情况,即“你为别人花你的钱”,这必然会导致出现医疗费用容易控制但是医疗服务质量难以保证这种情况。第三,医保费用支付方式摈弃后付制具有必然性。因为后付制医保费用支付方式和医疗服务提供者为患者提供医疗服务的组合不仅不利于控制费用,也不利于保证医疗服务质量。预付制医保费用支付方式和医疗服务提供者为患者提供医疗服务的组合虽然也不利于保证医疗服务质量,但是至少在医疗费用控制方面有积极作用,比较优势要求医保费用支付方式必须要摈弃后付制。第四,医疗服务质量监督对于理顺基本医疗保险基金经办机构与包括公立医院在内的医疗机构之间的关系至关重要。不管医保费用支付方式是后付制还是预付制,医疗服务提供者均是为别人服务而不是为自己服务,因此,其自身永远不会主动关心医疗服务质量。这样一来,必须要有强有力的监督措施配合医保费用支付方式变革才能达到对医疗服务控费和保质的目的。第五,针对医疗服务质量的绩效付费激励对于正确处理基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的关系至关重要。监督只是保障医疗服务质量的措施之一。监督医疗服务的交易成本非常高,因此医疗保障付费方式在摈弃后付制并寻求新型费用支付方式变革的过程中要充分考虑对于高质量医疗服务给予一定的绩效奖励,而不是简单地由后付制转向预付制,这样就可以尽量出现花钱矩阵中的第一类(你为自己花自己的钱)或者第二类(你为你自己花别人的钱)的情形,增加医疗服务机构为“自己”花钱的激励,从而增加医疗服务提供者对医疗服务质量的关注。第六,医疗服务提供者之间的竞争对于正确处理基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的关系至关重要。在医保费用支付方式摈弃后付制以及重视给予医疗服务质量的绩效付费激励时,医疗服务提供者有动力通过提高医疗服务质量来争取医保付费、最大化医保付费结余,因此有动力在同行之间开展医疗服务质量竞争。第七,公立医院去行政化对于正确处理其与基本医疗保险基金经办机构之间的关系至关重要。竞争的基本前提是各个市场主体的地位是平等的。公立医院去行政化有助于割断其与卫生行政部门之间的关系,把其置于和其他非公立医疗机构一样平等的市场竞争地位,从而为顺利开展医疗服务提供者之间的竞争、进一步提高医疗服务质量清除体制障碍。

二、公立医院改革的现状

公立医院改革在2009年之前经历了国家包办的行政性管理阶段(1949—1977)和放权让利的自主化改革阶段(1978—2008)。国家包办的行政性管理体制造成了公立医院经营管理中动力、压力与活力的三重缺失和低效率。[20]放权让利的自主化改革导致了公立医院产权归属不一、公立医院产权分割和虚化、多数公立医院没有真正成为独立的市场主体、非公立医院占比太低。[21]公立医院面临持续发展难题。

2009年国家颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、2015年5月国务院办公厅颁布的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》这三个文件,成为中国现行公立医院改革最直接的政策依据。根据上述三个文件的规定,各地对公立医院改革进行了一些积极尝试,其主要改革措施包括:第一,推进基本药物制度建设。制定了基本药物目录,基本药物零差率销售等,各个省份都实施了这项改革。第二,实施药品集中招标采购制度。各个省份都实施了这项改革。第三,探索管办分离。如安徽省芜湖市、北京市等地成立了医管局。第四,部分地区探索医药分家改革,提高医疗服务价格。如2015年全国已经有446家城市公立医院取消了全部药品加成,2016年全国已有1 560多家城市公立医院取消药品加成。实施医药分家后的城市公立医院在总体上均不同程度地提高了医疗服务价格。第五,改革医保费用支付方式。多地探索预付制医保费用支付方式,积极探讨总额预算付费、按病种(分值)付费、按人头付费、按床日付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。第六,探索实施分级诊疗制度。如上海市[22]、陕西省澄城县[23]、山东省东营市、云南省昆明市等。各地在探索分级诊疗实施的过程中主要采取两种做法:一种做法以构建较松散的医联体的方式进行,另一种做法是通过医保可报销的比例在不同级别医院之间的差异来引导病人到基层就医。第七,探索社会力量办医,增强对公立医院提供医疗服务的竞争。如上海市、湖南省长沙市、山西省、山东省进行了实践。[24-27]第八,政府增加了对公立医院的投入。试点各地基本都不同程度增加了对公立医院的政府投入,公立医院规模以较快的速度扩张。

可见,2009年新医改实施后,公立医院改革进入了全面推进的综合式改革阶段。这一阶段改革寄希望于不仅要消除公立医院自身的弊病,而且要对与公立医院运行相关的其他制度如药品供应制度、医疗费用支付方式、社会力量办医、临床就医路径、医药分家、政府投入责任落实等全面进行综合性改革。就目前改革情况来看,“试点城市总体对于发展和管理服务方面做得比较多,对于体制机制的改革做得相对较少”[28]

三、现行公立医院改革对基本医疗保险基金运行的实然影响

公立医院目前采取的一些改革措施会影响到患者的就医行为,患者就医行为的变化必然会影响到基本医疗保险基金的运行。同时,基本医疗保险付费方式变革作为公立医院改革的一个组成部分,也会对基本医疗保险基金运行产生一定程度的影响。

(一) 积极效果

第一,医保费用支付方式改革有利于在总体上保持医保基金收支平衡。

各地在探索公立医院改革的过程中均积极地把医保费用支付方式由以前的按服务项目付费的后付制转变为以总额预付为主,按人头付费、床位日付费、定额付费、项目付费为辅的复合式预付费机制。采取以总额预付为主的付费制度使医疗机构的主动控费意识明显增强,医保基金在总体上的收支平衡得到了保证。

第二,医药分家改革有助于减轻医保基金支付压力。

一些试点城市在所选定的试点医院实施了医药分家改革。医药分家改革使公立医院过去50%~60%的药占比大概降低到目前的30%左右,药占比的降低效果明显。全国综合医院的统计数据显示,门诊病人次均药费和住院病人人均药费均持续增长,但药占比持续下降。新医改政策实施之后,2010—2014年,门诊病人次均药费由88.1元增加到105.6元,住院病人人均药费由2 834.4元增加到3 196.5元,但门诊病人次均药占比由50%下降到47%,住院病人人均药占比由43%下降到38%。在其他条件不变的情况下,药占比的下降有利于降低医保基金支付的压力。

第三,社会办医有利于节约医保基金支出。

目前,各地在新医改进行的过程中都不同程度地提倡和鼓励社会办医,其主要采取两种方式:一种是把原来的公立医院改制成非公立医院,另一种是鼓励民营医院的发展。从全国的改革实践来看,大部分的社会办医主体是民营医院。无论是改制后的非公立医院还是既有的民营医院,医师多点执业均较为普遍,这对于分级诊疗有积极作用。为了和公立医院有效竞争,改制后的非公立医院和民营医院通常在医药服务价格方面低于综合性的公立医院。这些方面均客观上有利于节约医保基金支出。

(二) 面临的挑战

第一,基本药物制度的实施增加了医保基金支付压力。

各地在推进基本药物制度建设的过程中主要采取了两个做法:一是制定了基本药物目录,二是在基层医疗机构以及县级公立医院对基本药物实施零差率销售。这两种措施均会导致医保基金支付压力的增加。首先,基层医疗机构以及县级公立医院实施基本药物制度直接降低了基层医疗机构和县级公立医院接受患者的能力。一方面,由于基本药物零差率销售,基层医疗机构和县级公立医院接收患者的动力下降。另一方面,基本药物制度导致了基层医疗机构以及县级公立医院药品数量短缺。基本药物目录规定的药品种类有三百多种,在招采过程中也经常出现一些质优价廉、疗效好的药品难以采购到,甚至出现招而不采、采而不供的现象。由于药品种类有限,基层医疗机构和县级公立医院出于对患者负责和降低医务人员法律责任的考虑,更愿意推荐患者到更高级别医院就医。上述两个方面的共同作用最终促使患者从基层向上流动。从长期来看,患者向上流动最终会降低基层医疗机构的服务能力,会更进一步把患者推向高级别的医疗机构。患者向上集中的趋势增加了医保基金的支出,对医保基金的平衡构成了挑战。其次,基本药物零差率销售使基层医疗机构和县级公立医院的药占比下降,但导致了医疗服务诱导需求不同程度的增加。这必然会增加医保基金的支付压力。

第二,药品集中招标没有充分体现医保基金经办机构的话语权。

药品集中招标采购由卫计委部门牵头,药品生产商、医药服务提供者是两个主要的参与主体。[29]11—13作为参保患者利益主要的代理人和最终的药品费用支付主体,基本医疗保险基金经办机构虽然参与药品招标过程,但是对于药品市场价格形成的话语权不足。现行医保控费机制只能更多地强调对医药费用的事后控制,而对于事前的药品市场价格形成影响不足。这容易导致通过集中招标采购的药品价格虚高的现象。

第三,管办分离改革对医保基金经办机构与医院谈判性购买医疗服务机制促进作用不明显。

许多地方对公立医院实施了管办分离改革,但是大部分试点的公立医院管办分离改革没有取得实质性进展,更多的是形式意义上的管办分离。如部分公立医院进行了公立医院治理机制改革,成立了理事会、监事会,并召开过相关会议决策医院重大事项,但医生却没有感觉到医改前后医院治理方式发生了实质性变化。又如有些公立医院股份制改造后成立了董事会、监事会来决策和监督医院重大事项,但是改制后医院院长任命依然有较强的行政色彩,医院院长远没有成为职业的医院管理人。改革试点的公立医院、改制后的医院在组织机制、决策机制、经营机制、人事机制、分配机制等方面行政色彩依然浓厚,其独立市场主体的自主权不足,与医保基金经办机构之间通过谈判来购买医疗服务的机制难以建立。

第四,分级诊疗制度落实困难且难以在短期内缓解医保基金支付压力。

各地探索分级诊疗的两种主要做法不会对分级诊疗起到实质性作用。对于以构建较松散医联体的方式实施分级诊疗而言,只有患者自愿选择到基层医疗机构就医才有可能实现基层首诊,实践中与上级医院建立医联体的基层医疗机构往往成为对上级医疗机构患者的输送地。对于通过医保可报销的比例在不同级别医院之间的差异来引导病人到基层就医对于患者的吸引力不大,因为患者对于健康的重视程度超出了其对不同级别医院之间医保报销比例差异的重视程度。而且,不同级别医院之间医保报销比例的差异并不能保证患者从上级医疗机构转向基层医疗机构,因为患者是否应该转诊以及转诊到哪里主要是由医生决定的。中国目前还难以很好地落实分级诊疗制度。其原因有:第一,基层医疗机构技术力量薄弱。中国卫生资源配置呈现明显的倒三角,人员、技术、设备、药品配置均向上级医院倾斜,部分基层医疗机构难以胜任疾病诊疗,这导致患者大多数会选择在大医院就医。第二,基层医疗机构没有动力提供基本医疗服务。一方面,基层医疗机构在技术力量和药品配备不足的情况下,出于免除自身医务事故责任的考量,基层医疗机构的医务工作者倾向于直接建议患者到上级医疗机构就医。另一方面,乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗机构把主要精力放在实施公共卫生计划项目方面,其对于提供首诊医疗服务兴趣不大,这也会使基层医疗机构的医务工作者倾向于直接建议患者到上级医疗机构就医。第三,公立医院的过度扩张使其对于患者的就医需求增加,从而难以实现患者在上级医院就医后在条件许可的情况下再转诊至基层医疗机构。上述原因决定了分级诊疗短期内在中国难有作为。如果强制实施基层首诊制度,患者必然会先在基层医疗机构就医,然后再上转到上级医疗机构。这会导致就医次数分解、就医费用增加,不仅不会节约医保基金,而且还会增加医保基金支出。

第五,政府加大对公立医院投入弱化了医保基金使用效率。

各地政府在实施基本药物零差率销售以及医药分开后相应地对试点公立医院增加了投入以弥补药占比下降给医院收入造成的损失。公立医院以此为契机,忽视内涵发展要求,片面追求基本建设、设备购置、床位规模等外延扩张,部分公立医院甚至举债建设。政府加大对公立医院投入产生了两个不良后果:第一,公立医院外延式扩张增加了其运行成本,必然会增加公立医院对于接诊病人的需求,这是诱导需求的温床,诱导需求会产生一些不必要的医保基金支出,这降低了医保基金的使用效率。第二,政府加大对公立医院的资金支持破坏了公立医院与非公立医院之间的公平竞争,不仅使社会办医难以壮大,而且会使社会办医进一步衰退。在政府补差的前提下,公立医院药品取消加成,药品费用下降,患者更倾向于到公立医院看病买药,非政府办医院必须应付公立医院药品费用下降的竞争压力,经营环境与公立医院相比比医改前变得更加困难。比如,某市中心医院是一所企业改制医院,是当地惟一一所三甲医院,新医改后人才流失现象严重,其源于公立医院的竞争加强了而不是减弱了。破坏了作为一种发现过程的竞争性的医疗服务环境,这会使一部分医保基金用在边际效用价值不是最大的医疗费用项目上,降低了医保基金的使用效率。

四、基本医疗保险基金经办机构与公立医院应然关系理论对完善公立医院改革的启示

基本医疗保险基金经办机构与公立医院应然关系理论为中国进一步推进公立医院改革提供了有益启示。

(一) 公立医院彻底地去行政化,赋予其独立的市场主体地位

十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化,创造条件,逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别”。公立医院作为当前中国医疗服务的最主要提供者应该尽快去行政化,成为真正独立的市场主体,让公立医院在组织机制、决策机制、经营机制、人事机制、分配机制等方面拥有充分的自主权。这是推进公立医院自身改革、推进与公立医院改革相关的其他方面医药卫生体制改革的根本前提。只有满足了这个前提,其他医疗服务参与主体才有可能与公立医院就具体改革事宜进行谈判和协商,才有可能构建出符合各参与主体利益的、激励相容的政策措施。

(二) 基本医疗保险基金经办机构与公立医院就其提供的基本医疗服务进行谈判购买

2009年新医改方案提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。公立医院成为独立的市场主体后,其作为基本医疗服务的提供者之一,应该要遵循消费者主权的理论逻辑,在与基本医疗保险基金经办机构进行谈判的基础上确立提供的基本医疗服务的种类和数量。作为基本医疗服务消费者的代理人而不仅仅是作为基本医疗费用的报销机构或者控费机构,基本医疗保险基金经办机构应该充分体现消费者主权特征,依据既能够控费又能够保质的原则与公立医院谈判确定提供哪些种类的基本医疗服务,提供什么数量的基本医疗服务,提供什么质量的基本医疗服务。公立医院根据谈判结果提供基本医疗服务,参保患者在基本医疗服务消费过程中的消费者主权就会得到维护,也有助于实现基本医疗服务资源的最优配置和社会福利的最大化。国家医疗保障局成立后赋予其组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准是在医疗服务领域体现消费者主权并迈向基本医疗保险基金经办机构与公立医院就其提供的基本医疗服务进行谈判购买的积极一步。

(三) 基本医疗保险基金支付方式走向按绩效付费

应该摒弃按服务项目付费的后付制,因为后付制难以在费用控制方面有所作为。预付制可以达到控制费用的目的,但在保障医疗服务质量方面存在漏洞。因此,基本医疗保险基金对基本医疗费用的支付方式应该摒弃简单的后付制或者预付制的思维方式,走向按绩效付费。按绩效付费为基本医疗保险基金经办机构与公立医院就其提供的基本医疗服务谈判的顺利实施创造了条件。根据谈判结果的实施绩效给予相应的费用支付有利于实现控费和保质双重目的。20世纪90年代英国工党在大选中获胜后率先对英国的医疗保障支付实施按绩效付费方式改革,后来美国、澳大利亚、法国等国家效仿。[30]按绩效付费制度的实施需要科学地确立基本医疗服务绩效的评价标准、基本医疗服务费用的支付时间、基本医疗服务费用支付的受益主体、基本医疗服务费用支付的资金来源渠道等多个问题。

(四) 公立医院与公立医院、与其他非公立医疗机构之间开展市场竞争

追求医疗服务绩效概括地说就是追求质优价廉的医疗服务。在基本医疗保险基金经办机构与基本医疗服务提供者各方可以自由谈判签约且按绩效付费的情况下,医疗服务提供者之间开展竞争是趋向质优价廉医疗服务的一条可行道路。在医疗服务的递送体系中,引入或者强化市场机制,推动不同服务提供者之间的竞争,尤其是在服务质量和价格上的竞争,乃是各种医疗体制改革的不二法门。[16]76通过竞争,质优价廉者可以与基本医疗保险基金经办机构完成签约,那些还没有能够完成签约的,为了能够争取与基本医疗保险基金经办机构签约,会努力提供质优价廉的医疗服务。医疗服务提供者之间的竞争应该既包括医疗服务价格的竞争,也包括医疗服务质量的竞争;既要在公立医院之间展开竞争,也要在公立医院与非公立医疗机构之间展开竞争。这种竞争为民间资本进入医疗服务领域提供了机会,从而给非公立医疗机构壮大提供了可能性,同时也会有利于倒逼公立医院转型。

(五) 强化医药分家后对医疗行为的行业监管

世界上几乎所有发达国家都实施了医药分家。医药分家可以抑制以药物加成为手段的医疗服务诱导需求,大大地节约医疗服务费用开支,同时在基本医疗保险经办机构通过按绩效付费的方式谈判购买基本医疗服务的情况下,使公立医院仅仅围绕自身能够提供和掌控的医疗服务的质量和价格展开竞争,从而使公立医院回归通过医疗服务盈利来维持其运行的正常轨道。应该继续坚持医药分家体制改革,同时给予公立医院以及其他医疗机构关于医疗服务定价的竞争机会,配合严格的医疗行为行业监管,使医疗服务提供者不能、不敢由于医药分家产生诱导需求,同时也有机会通过医疗服务能力提升赢得生存和发展的机会。

(六) 确保基本医疗保险基金经办机构在药品招标采购中居于主导地位

出于对基本医疗服务费用控制和满足合理用药的需要,基本医疗保险基金经办机构要在药品购买中体现消费者主权。目前,医保控费措施没有参与药品市场价格形成且被动应对药品价格市场波动。为此,需要确立基本医疗保险基金经办机构在药品招标中的主体地位。目前,新医改提供“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判”的政策、基本医保全覆盖的现实、上海市从2012年起由医保局接手基本药物集中招标试点,这些分别为中国确立基本医疗保险基金经办机构在药品招标中的主体地位提供了政策依据、现实可能性和实践经验。医保基金经办机构成为药品招标主体可以切断现行药品招标采购中的裙带关系,进一步推动卫计委和医疗服务提供者之间管办分离,政事分开,有利于实施第三方监督,是符合中国医改精神的明智之举。[29]11—13国家医疗保障局成立后赋予其药品招标采购权应该是确保基本医疗保险基金经办机构在药品招标采购中居于主导地位的明智之举。

(七) 加强区域医疗资源规划

目前部分医改试点城市在区域医疗卫生规划实施过程中存在权威性与约束性不足、科学性和前瞻性不够等问题,规划的统筹作用和调控效力有待增强。各地应该贯彻《全国医疗卫生服务体系规划纲要》(2015—2020年)的相关内容,进一步优化调整区域医疗资源配置。一方面,应该严格控制医院片面追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部机制建设等粗放式发展现象,抑制不合理的规模扩张带来的诱导需求。另一方面,有必要在医疗资源布局布点实体规划中把医院存量调整向中心城区以外的非医疗资源富集地区倾斜,避免城市中心区医疗资源过度密集和三级医院过度拥挤的现象。再则,加强多种形式的城乡对口支援,大力推进县乡一体化分级协作机制,积极推动城市三级医院与二级医院形成以利益纽带为基础的紧密型新型医疗联合体模式,逐步增强基层医疗机构的服务能力,促进自发有序就医格局的形成。

(八) 优化基本医疗保险基金经办机构管理

中国基本医疗保险基金经办机构处于垄断或者寡头垄断地位。在基本医疗保险基金经办机构没有形成竞争且赋予其在医保与医疗机构之间关系的主导地位时,基本医疗保险基金经办机构并不必然会主动关心医疗服务的质量和价格,甚至会发生和医疗服务提供者串谋来损害参保人员利益的情况。为了尽可能形成闭环权力监督以切实保障参保人员的利益,可以从三方面尝试对基本医疗保险基金经办机构管理进行改善:第一,在提高基本医疗保险基金统筹层次的基础上使统筹地区内的各基本医疗保险基金经办机构之间展开竞争。这种做法类似于美国实施的有管理的竞争制度。提高统筹层次后该统筹地区内的基本医疗保险基金经办机构变成了一个所谓的“管理者”,其统筹地区内的其他所有经办机构在不改变层级隶属关系的情况下互相展开竞争,自由地与统筹区内开展竞争的各家医疗服务机构签约购买基本医疗服务。所谓的统筹地区内的“管理者”可以通过合法途径设立一个管理绩效奖励基金,统筹地区内各竞争性基本医疗保险基金经办机构人员的年终部分奖金与该经办机构的绩效挂钩。把权力分裂或者分散开来就一定会减少它的绝对量,而竞争制度就是旨在用分散权力的办法把人用来支配人的权力减少到最低限度的惟一制度。[31]第二,基本医疗保险基金经办机构与基本医疗服务提供者实现一体化。也就是说,在医疗服务提供者成为真正的市场主体后,基本医疗保险基金经办机构可以探索和基本医疗服务提供者进行整合,实现外部成本内在化。比如,荷兰、德国等实施社会保险制度的国家通过向美国学习,走出了一种全新的、不同于公费医疗模式的公共集成模式。[16]77第三,强化第三方对基本医疗保险基金经办机构的监督。强化第三方监督有助于保证基本医疗保险基金经办机构能够从参保者的利益出发既关心费用控制又关心医疗服务质量。基本医疗保险基金经办机构可以成立专业团队获取相关医疗服务专业知识的信息,构建类似于商业健康保险公司的专业化组织和团队提供专业化的保险服务。在此基础上,人保行政部门、保险监督部门、卫生行政部门、审计部门等应该联合对基本医疗保险基金经办机构的付费行为进行审查和监督。

注释:

① 参见:《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》。

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