随着市场经济的发展和医药卫生体制改革的不断推进，中国当前所采取的医疗服务政府定价体制中所存在的诸如医疗服务相对价格扭曲、检查和药品滥用以及医患矛盾激化等问题越发突出，取消药品和医疗服务政府定价已成为中国医疗服务价格体系改革的必然方向。从国际经验看，一般而言实行全民医保的国家大都采取医疗保险机构与医疗服务机构协商谈判的方式间接确定医疗服务价格。因此，为了解医疗保险购买机制下医疗服务价格形成机制，为中国医疗服务定价体制改革提供借鉴，本研究选择美国作为案例，剖析美国医疗服务价格的形成机制，总结其中经验并提出其对中国改革实践的有益启示。

医疗服务价格本质上是医疗服务价值的货币表现，是医疗机构对医疗服务项目的收费价格。医疗服务价格形成机制是公立医院经济运行和补偿机制的主要组成部分。^[1]目前，医疗服务价格形成机制从理论上大致可总结为以下三类：一是自由市场机制，二是行政管制机制，三是谈判协商机制。当然，在各国实践中，这一机制并不能截然分开，而多是一种混合模式。

第一，自由市场机制下，价格是价值的表现形式，价格变动应体现价值规律，医疗服务价格由成本和供求关系两个因素形成。理论上，如果不同机构医疗服务仅存在质量差异、数量和质量的变化仅引起成本的变化、供需双方信息完全，那么，医疗机构能够根据成本和市场需求调整医疗服务价格，以价格引导需方根据自身情况选择不同医疗服务。但医疗服务市场具有信息不对称、需求刚性等特殊性，理论上的自由市场并不存在，供方在价格形成过程中占据主导地位。自由市场机制形成的医疗服务价格虚高，高于医疗服务价值过多。因此，无论是全民医保国家还是市场机制发挥主要作用的国家，完全的自由市场机制都不存在。

第二，行政管制机制。公共利益理论认为在医疗服务市场中，自由市场机制将直接导致医疗服务价格过高，造成公众负担。^[2]因此，政府应当介入医疗服务领域，对医疗服务价格进行行政管制。这表现为政府定价，通常基于“医疗服务项目成本”测算方式。但由于政府管制需要考虑民意以及政府部门的服务效率等问题，导致这一价格难以随着市场供求关系和成本的变化而变化，往往形成价格远低于医疗服务价值的状况。各种形态的隐形价值补偿机制大量出现，如各类非正式付费、允许医生以脱离价格管制的方式接诊私人病人等。

第三，谈判协商机制。这是现实中最接近于市场机制的一种价格形成机制。这一方式遵循了公共治理中，重视社会各种组织之间平等对话的系统合作关系。在自由市场和政府管制机制出现双失灵的情况下，通过医疗保险机构与医疗服务机构间谈判协商机制，可以在尊重医疗服务成本和价值的基础上，形成相对合理的医保支付标准。

因此，中国曾经历过医疗服务价格行政管制以及部分地区试行的自由价格机制相继出现困境的情况，需要考虑新的谈判协商模式的价格形成机制的适用性。而美国作为主要应用协商谈判定价的国家，具有重要的参考价值。

美国医疗保障制度以私营医疗保险计划为主。美国民众获得医疗保障覆盖的最主要形式是购买私营医疗保险，主要以雇主支持的私营医疗保险为主(即团体险)。需要注意的是，美国私营医疗保险大多为非营利保险机构所提供。2015年2月，美国私营医疗保险覆盖人群中，雇主资助计划覆盖1.2亿人，其他形式的私营医疗保险覆盖1 800万人。^[3]

美国公立医疗保障计划主要为1965年依照《社会保障法》修正案所建立的医疗援助(medicaid)计划和医疗照顾(medicare)计划，其中医疗援助计划由联邦和州政府共同筹资，是为无力参加私营医疗保险和医疗照顾计划的弱势人群提供免费医疗服务的医疗救助计划；医疗照顾计划是为65岁及以上或者不足65岁但患有某种残障以及任何年龄患有永久性肾脏衰竭的人提供医疗保障的联邦计划。除此之外，还有规模相对较小的老兵医疗保障体系、军队医疗保障体系和印第安保留区医疗保障体系几个公立计划。2015年2月，医疗援助计划覆盖2 100万人，其他公立计划(含医疗援助计划)则覆盖1 400万人。^[3]

在讨论之前，需要特别说明两个问题：

一是美国医院服务和医生服务是相互独立的两个体系。在美国患者接受住院服务时，需支付两个账单，分别是医生服务账单和非医生提供的住院护理、实验室检查等方面其他服务的账单。文章所讨论的医院服务是指除医生服务以外的其他服务。

二是需要区分标价(charge)和实际支付价格(payment)。美国几乎所有医院都有对于各项医疗服务的标价，这一标价由其相应医院董事会等自主确定。文章所讨论的主要是各方实际支付给医院的价格的确定，而非讨论医院标价的产生。

美国医院服务谈判的基础主要为医院原始的医院服务标价(charge master of hospital)、医疗照顾计划的疾病诊断分组(Diagnosis Related Groups，DRGS)和门诊患者分组(Ambulatory Patient Classifications ,APCs) 定价。

美国医院服务的谈判基础是由医院自主制定的医院服务标价表。这一表单多由各医院管理人员和专业技术人员依据医院自身情况确定，包括医院所能提供的各项手术服务、器械、康复等服务项目及其价格。每个医院有自己的价格列表，且这一表单相当冗长，如加州一家医院的项目标价表就有2万余个项目。

通常这一标价表医院每年更新一次，部分医院可能更新得更加频繁。这一价格列表的主要用处是医院和患者的记账，用于向患者解释说明所接受的医疗服务项目，并方便患者及其亲属确定是否享受了该服务。同时，对于部分规模较小的私营医疗保险计划，医院主要采取提供这一价格列表折扣价格方式，对于其他保险计划，医院也根据这一服务价格列表决定能否接受其他价格，通常这一价格制定远高于成本，约为成本的200%～300%。

医疗照顾计划自1965年建立后的15年内，支出急速上涨，1966—1980年间，该计划支出每4年翻一番^[4]，严重威胁了制度的可持续性。为此，自1983年开始，该计划将原来的按照医院自报费用进行补偿的按服务项目付费模式改为预付的疾病诊断相关组方式。这一支付方式的改变被视为联邦政府以非直接价格管制方式，掌握了住院医疗服务的定价权。疾病诊断相关分组主要用于住院服务费用的支付，是一种专门用于医疗照顾计划的预付费制度的分类编码标准。这一方式依据病人年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度以及并发症和合并症等因素将病人分入若干个诊断相关分组，然后对每一个分组制定相应的价格。该方式最初由耶鲁大学教授米尔(Mill)等，在总结新泽西、康涅狄克以及宾夕法尼亚州的70万份住院病案基础上于1976年建立。^[5]1983年应用的机制就是在耶鲁大学相关机制基础上改进而成的。

门诊患者分组是用于门诊服务支付的医疗费用支付方式，是参照疾病诊断相关分组理念建立的，是医疗照顾计划用于支付待遇享有者医院门诊服务费用的支付机制。^[6]

美国公立医疗保障计划的价格形成机制，主要是在考虑历年数据和预算的情况下确定价格。

美国医院每年从医疗照顾计划中获得相当于其31%的营业收入，其中的88%主要以疾病诊断分组方式支付给住院医疗服务，12%主要以门诊患者分组方式支付给医院的门诊医疗服务。^[7]780—789

医疗照顾计划中，医院并不握有医院服务的定价权，而是由联邦政府相关部门依据医疗照顾计划的当期筹资能力和全国医院相应服务的历年价格数据等确定相应疾病诊断分组和门诊患者分组的定价。这一分组价格非常注重权重，是一种由点值形成的相对价格，当然相应权重的调整也征询了相应医疗机构的意见。

具体而言，住院服务定价方面，计划建立之初，定价权掌握在医院手中，计划主要依据医院所提供的费用项目清单按照全价或折价方式支付医疗费用，但这样全使计划支出增长过快。为此，1983年改革中，联邦政府尽管未建立直接价格管制部门，却通过支付方式改革间接取得住院医疗服务的定价权，医院失去了对医疗照顾计划相关医院服务的定价权利，只能被动接受医疗照顾计划的相应疾病诊断分组和门诊患者分组定价支付方式系统核定的价格。

门诊服务定价方面，1965—2000年间，定价权由医院掌握，计划依照医院所递送账单支付门诊服务费用。这一机制导致了门诊服务支出的不当上涨。为此，自2000年开始，门诊患者分组作为一种新的支付方式在门诊领域得以应用，这一方式主要支付医院(机构)提供的服务和设备，而非医生服务。医生服务通过其他机制支付。

这一定价方式产生的价格往往在医院平均成本附近徘徊。列文医疗咨询集团(The Lewin Group)2005年的研究表明，医疗照顾计划对医院的偿付约相当于医院平均成本的95%。^[8]22—23

医疗援助计划是1965年与医疗照顾计划同时建立的保障低收入人群的公立医疗保障计划。这一需要家计调查的计划由联邦和州政府共同筹资，州政府负责具体管理。2009年，计划共支付3 739亿美元(CMS,2011)，约支付美国医院服务收入的17%。^[7]780—789

该计划中，医院也并无多少定价权。由于计划联邦监管，各州独立运营的特点，各州医疗援助计划对医院费用的支付和定价机制存在诸多不同。其中使用较为普遍的是两种，一种是按照医疗援助计划的疾病诊断分组系统对医院服务分别定价并予以支付，这一机制主要参考联邦医疗照顾计划中的相应价格，通常各州依据自身情况在联邦价格基础上进行折扣；另一种是对每日服务费用进行定价，主要应用于医疗援助计划制度的各项长期护理服务。^[7]780—789医院门诊医疗服务方面，各州通常采取按照实际成本支付的方法，或者各州政府使用的收费列表，许多州政府比联邦政府更早地考虑使用门诊患者分组系统。

由于该计划的医疗救助计划特性，定价时主要考虑预算的承受能力和历年的实际支付情况，导致该计划定价水平低于全国医院服务平均成本。依据列文医疗咨询集团2005年的研究，医疗援助计划对医院的偿付则相当于成本的92%。^[8]22—23

私营医疗保险计划主要通过医疗服务购买和双方协商谈判的机制确定医疗服务价格。

美国绝大多数人群的医疗保障由私营医疗保险提供，2014年66%的参保人口从私营医疗保险计划中获得医疗保障。^[9] 2005年美国医院从私营医疗保险计划中获得其37.5%的服务收入。^[7]780—789

私营医疗保险市场中医院服务的定价以医疗服务购买者(保险机构)和医疗服务机构之间的谈判购买方式进行定价，大致采用私营医疗保险机构或联合体与医院或医院集团(联盟)进行协商谈判定价的方式。医院往往根据相应保险人或保险人联合体的议价能力(即市场份额和支付能力)采取不同的策略进行议价和定价。由于缺乏政府的强制力，私营医疗保险谈判确定的价格，往往高于政府公立计划的价格。私营医疗保险是医院主要的利润来源，其对医院的偿付的平均定价相当于平均成本的122%。^[8]22—23

需注意的是，美国私营医疗保险市场是一个竞争性市场结构，市场拥有类型不同、大小不同的各种医疗保险计划，这些不同类型的公司与医疗服务供给机构之间的服务供给也不同。

对于规模相对较小的地方性保险公司或联合体，通常医院(医疗集团)为其提供按照医院服务项目标价表价格一定比例折扣的价格，即小型医疗保险机构只能获得一定折扣的价格。这种定价方式也被运用到几乎所有的门诊服务定价中，只有少数大型医疗保险集团利用其议价能力和技术对医院采取参照门诊患者分组方式进行定价。

对于规模较大，议价能力较强的大型或全国性的医疗保险机构及其联合体，医院通常在定价谈判中处于劣势。常用的是两种定价方式，一是双方协商确定每个病人每床日医疗服务的平均费用而不考虑该患者的实际费用支出；二是参照医疗照顾计划的疾病诊断分组支付体系中的价格，保险公司根据本身情况和权重调整确定自己的疾病诊断分组体系的价格。这两种价格机制下，医疗机构和保险公司每年或一定时期就其增长速度情况及是否调整相应权重问题进行谈判。

20世纪70年代起，美国私营医疗保险市场开始进行管理式医疗改革。故私营医疗保险者大致可分为健康维护组织( Health Maintenance Organizations，HMOs)、首选提供者组织(Preferred Provider Organizations，PPOs)、点服务计划 (Point of Service Plan，Pos)和传统医疗保险计划四种。这些机构通常根据自身特点，以支付方式为载体，与医疗机构协商确定价格。

(1)健康维护组织

健康维护组织是使用较为普遍的一种管理式医疗组织，这一类型医保组织参加者必须到网络内医疗服务者处就医。2010年美国共有452个健康维护组织，覆盖6 819万人。^[10]医院医疗服务的定价方面，主要在与医疗服务机构(组织)的协商基础上进行定价，其核心是对各种支付方式下的定价和偿付水平进行谈判。对于住院服务，价格谈判主要集中在疾病诊断相关分组、单病种给付以及按服务项目付费方式所使用的价格列表折扣程度的确定上。而门诊服务方面，则主要协商患者人均人头费情况以及按服务项目付费的价格表。

(2)首选提供者组织

首选提供者组织是与健康维护组织相比对于患者就医选择限制较为宽松的一种管理式医疗组织，允许参加者在首选提供者组织网络以外的医疗服务提供者处就医，但需要个人自付相对较高的费用。因此，其定价方式也与之相适应，分为首选提供者服务网络内的定价和首选提供者服务网络之外的定价两类。其中，对于网络内医疗服务机构，其定价方式与健康维护组织类似，网络外医疗机构则接收其标价或协商给予相应的价格折扣。

(3)点服务计划

点服务计划是健康维护组织和首选提供者组织的混合物。因此，其定价方式与首选提供者组织基本类似。其中，对于计划之内的医疗服务机构主要采用谈判协商方式，就按服务项目付费的价格和按人头付费的单价进行确定。对于网络外医疗机构则接收其标价或协商给予相应的价格折扣。

(4)传统医疗保险计划

美国的传统医疗保险计划是指患者可以自由选择医疗机构，按照医院价格以按服务项目付费方式支付医院服务费用的保险计划。这类计划往往由大型医疗保险机构向收入较高的人群提供。大型医疗保险机构往往也与相应的医疗机构进行项目协商，就按服务项目付费的价格进行协商确定。

历史上，各类医院往往向自付费用患者(self-pay patient)中的低收入人群提供折扣价格，而向高收入人群或有医疗保险的人群收取更高的价格。^[10]但是，随着1983年以来一系列以医疗费用控制为目的改革的推行，以无保障人群为代表的自付全体往往需要支付更高的医疗费用，比私营和公立医疗计划的实际支付额高2～3倍。^[7]780—789^[12]

Anderson研究发现，自付费用患者大致有无保障人群、外国人、与医院缺乏合同的就医者、汽车行业保险计划参加者和工伤计划的参加者五类，其中主要为4 500万无保障人群。^[7]780—789很不幸，这一人群在接受医疗服务时，其账单往往按照医院医疗服务项目表价格收费或享受极小的折扣，这意味着这一群体需要支付2～3倍成本的医疗服务费用。

对于这一问题解释多样，部分学者认为该群体各自缺乏对医院的议价能力是主要原因；医院的管理者则认为这是出于医院平衡无法回收成本的考虑，因为绝大多数无保障人群诊疗服务的账单无法获得收入，支付者大约占30%，这样定价可以保障医院的正常运行。^[13—14]

美国医疗服务定价机制能够有效运行与其所拥有的特殊的医院服务背景密切相关。

第一，拥有强大的美国医院协会(American Hospital Association，AHA)，可以有效防止在定价谈判时，公立医疗保障计划提出过于苛刻的条件，同时也能防止医院或医院集团之间的恶性无序竞争。美国医院协会成立于1989年，当前已拥有近5 000家机构会员以及37 000名个人会员，在医疗保险机构与医疗服务机构有关医疗服务定价的协商谈判中扮演着重要角色。

第二，医疗保险方和医疗服务方谈判能力接近，在医院不断集团化的情形下，医疗保险市场的集中程度也在不断上升，双方并未出现绝对强势者。一方面，为应对医疗服务市场的集中度上升，私营医疗保险机构自20世纪70年代开始了大规模的合并和并购，市场集中度不断上升。2009年98%的私营医疗保险参保人集中在前20的医疗保险机构中。^[15]9—10另一方面，医疗服务市场也在不断地进行整合，大型医疗服务集团不断出现。此外，医疗服务提供者和保险机构之间也出现了整合的趋势，美国私营医疗保险机构大量投资医院，如2014年凯撒医疗集团拥有960万参保者，38家医学中心和620个诊所^[16]；胡玛娜集团是全美前十保险机构也是全美前五的商业医院集团^[15]42—60；伟彭医疗和安泰保险则兼并了大量医院和保险一体化的蓝十字医疗机构。这些都为医疗保险机构与医疗服务机构之间进行战略购买提供了平台也节约了成本。保险机构可通过各种购买协议使签约医疗机构更好地呈现层次化，进而更好地控制医疗费用，减少道德风险。

第三，美国医疗服务市场中，私立医疗机构占主流，部分公立医疗机构也多自主化管理，使谈判定价有了适用环境。美国医院服务市场是一个多元主体的市场，由私立非营利医院、私立营利医院和政府所有医院组成。其中，私立非营利医院占主流，2013年美国4 974家社会医院中，私立非营利医院为2 904家。^[17]

通过以上分析，可以得出以下结论：

第一，美国以支付方式为纽带，通过服务购买谈判方式进行定价。美国并没有专门的医疗服务定价机构，政府也不明确表示要干预价格，其医院服务主要通过各类费用支付方式为纽带，以协商谈判的方式进行定价。其中，公立医疗保障计划，在进行协商谈判定价时，重点考虑医疗保障计划的筹资能力，历年的支付价格水平以及相应服务的平均成本和质量等，以此决定相应支付方式的定价水平。同时，各类立法和经济激励方式使医院普遍接受这类低于成本的定价。同时，随着管理式医疗改革的推进，医疗援助和医疗照顾计划应用管理式医疗的比重上升，这使得定价过程中的政府色彩进一步淡化。私营医疗保险计划则只是通过自身的支付能力和议价能力与医疗服务提供者进行谈判，确定医院服务的相应价格。

美国医院相关服务的定价机制实际是以医院的相关服务定价为基础，采用购买者和医疗服务供给者谈判等方式进行定价。当然，不同的医疗服务机制下其医疗服务定价方式稍有不同，如公立医疗保障计划，多采用不直接管制价格状态下使用医疗费用支付方式进行间接价格管制，私营医疗保障计划则与医疗服务供给者进行协商，从而确定实际支付价格。

第二，医院依据购买者议价能力，采用不同定价策略。美国医院和医院集团根据医疗服务购买者的购买能力、自身的医疗服务提供能力和对患者的吸引程度，决定对购买者采取何种策略。对于大型医疗保险集团或本地市场中的主要医疗保险机构，由于其医疗费用支出占医院收入的比重较高，医院往往对其提供较为优惠的条件，在价格谈判中提供较高优惠，使其获得相对优惠的价格。而对于较小的医疗保险机构或者占本地市场份额较小的医疗保险机构，医院在价格谈判中往往处于优势，保险机构只能取得相对较高的定价。而对于几乎无谈判能力的无保险个人，则只能被动接受医院提出的价格。

特别需要注意的是，由于公立医疗保障计划相对稳定以及拥有完善的数据信息系统等优势，其在与医疗机构的协商谈判中往往处于优势地位，其最终所获得的价格往往低于私营医疗保险谈判获得的价格。

第一，协商谈判未来是医疗服务价格形成的一个重要机制。随着2015年国家发改委逐步放开医疗服务价格，中国亟待探索新的医疗服务价格形成和管制机制。从上文分析可见，价格协商谈判是依据供需双方不同的功能定位和议价能力而分类解决的，是与供需双方的市场结构相关的。新医改以来，中国医疗服务价格不断深化，多元办医格局已经形成，因此，进行医保与医疗机构之间的价格协商谈判具有一定的条件，应该在逐步放开价格的同时，积极推进谈判协商定价模式。

第二，医保支付标准可以参照历史数据而非简单地采用传统的成本加成方式。在新的医疗服务价格协商谈判机制中，医保经办机构应重点参考所积累的历史数据中各项医疗服务单元(项目、床日或疾病等)的消耗情况，以掌握现实中的医疗服务费用，并兼顾本地区的医疗服务供给习惯。由于传统定价方式的诸多缺点，不宜采用传统公卫的成本加成方式进行测算，当然这一传统测算的结果可作为重要参考。美国案例告诉人们，不同利益主体本能地倾向获得更多的资源或者同等资源下获得更多的服务，因此，如何取舍参照标准应该具有客观性和综合性。

第三，必须营造合适的政策环境，强化医保经办机构的谈判能力。谈判定价的前提是参与方具有很好的行业自律和独立决策能力，分散谈判难免出现价格畸高畸低的情况，出现“店大欺客，客大欺店”的情况，因此，构建响应的谈判指导框架和行业规范是必要的。同时，也应强化医保经办机构的谈判购买能力，整合分散的议价能力，整合分散在各个部门的医疗保障项目的议价能力，以统一的代表进行医疗服务购买。通过强化信息化水平，提高谈判的可及性和公平性，靠数据和事实来决定谈判结果。